1、诊断步骤与临床思维,如何进行临床诊断,诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断 怎样才能实现正确的诊断,临床诊断必须具备的职业态度,医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是人学，医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且医学越发展，越应该得到充分的体现。,临床诊断必须具备的职业态度概括如下：,一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。在工作态度上严格要求自己，同时具备为病人解除痛苦的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。,二、医生必须具有同情心。医生要关心患者的痛苦、耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上综合分析，做出判
2、断。耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。,三、 医生应具有主动积极、灵活敏锐的 思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。不断的学习提高是良好职业态度的体现。,四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。即使在发达国家也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和译著经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。,五、以平等的心态对待病人。随时注意医患沟通，密切医患关系，这样不仅可得到病人和家属的信任，而且有助于获
3、得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断的效率。,诊 断 疾 病 的 步 骤,诊断疾病的步骤,搜集临床资料病史的采集 体格检查辅助检查,分析资料作出初步诊断验证或修正诊断,一 搜集临床资料（data collection）,能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，是正确诊断的前提。要求:实事求是的精神，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性，如果一开始就出错误，则其他的一切（诊断，治疗）都不必谈了。,病史,症状是病史的主体。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象来探索疾病发生发展及演变的特点。因此要求病史全面，真实，能反
4、映疾病的个体特征和变化。,体格检查,体格检查是核实，补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。因此要求体格检查要做到全面，有序，重点，规范和正确。,辅助检查,基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意它的针对性及检查的意义，时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查来诊断疾病。,二 分析资料做出初步诊断（data processing and primary diagnosis）,将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学
5、知识和临床经验，反复比较病人的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象即初步诊断。初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。,分析资料时要特别注意以下几个问题,现象与本质 病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。例如，胸骨左缘3、4肋间听到心包摩擦音，这是一种病理现象，其本质就是纤维蛋白性心包炎。,分析资料时要特别注意以下几个问题,主要表现与次要表现 一个病人主诉有食欲不振、腹胀、腹泻、心悸、气促；查体：下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音、肝肿大、肝颈静脉，回流征阳性等体征,分析资料时要特
6、别注意以下几个问题,局部与整体 局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。急性扁桃腺炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲不振、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、血沉增快等全身性表现。,分析资料时要特别注意以下几个问题,共性与个性 不同疾病可出现相同的表现，即这些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可有肺部湿哕音，湿哕音是这些病变的共性。,分析资料时要特别注意以下几个问题,典型与不典型 疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病给人以许多假象。下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有胸痛而表现为胃肠道症状,验证或修正诊断,
7、由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，它是一个反复的、动态的过程，要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。,基本步骤如下：,步骤一 采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。步骤二 提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。步骤三 体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。步骤四 鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。步骤五 选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾
8、病诊断的其他检查。,基本步骤,步骤六 修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。 步骤七 重复1-6的步骤：重复以上过程，直到你得出诊断。步骤八 确定诊断：当有充足的证据支持你的假说时，你就可以诊断了。,基本步骤,步骤九 在对病人疾病的严重程度、预后以及并发症考虑的基础上，决定是否需要从第一部重新开始、是否需要会诊、治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室、影像学检查，估计进一步评价的紧急性，制定定期随访的时间。,诊断疾病导学案例 一一位肥胖的35岁的主妇描述有下背部的疼痛。这种疼痛时有时无已经好几年了，但这两
9、天疼痛比以前要严重。她是在用吸尘器清扫地毯后，出现疼痛的；开始时在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝盖，但没有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛会缓解，当她服用布洛芬400mg疼痛会有所减轻。除了中度肥胖，她的体检都是正常的。唯一的异常就是直腿抬高试验为阳性。，与左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感觉能力，深腱反射都是正常的。 如何诊断？,推理假设，分析：根据一些病史和物理检查结果，鉴别诊断良性的下背部肌肉骨骼疼痛与一些更为严重的下背部疼痛。最能解释临床表现的初步诊断：下背部肌肉骨骼疼痛，可能为坐骨神经痛而没有神经系统的缺损。 部署合理的辅助检查：评价下背部疼痛时能合理使用的实验室
10、和影像学检查。验证或修正初步诊断 了解下背部疼痛的多种治疗方法和他们的有效性：提出治疗方案：鼓励她多做运动，避免扭转动作或抬重物。按规定服用非甾体抗炎药，也可以建议她用肌松药，推拿也许会有用，随访。验证或修正初步诊断 ，确定诊断的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。,诊断疾病导学案例 二,患者女性，45岁，因“胸闷、气短半年，加重半月”入院。既往体键。半年前活动后出现胸闷、气短，初休息可缓解，渐安静时也气憋，半月前感冒后出现夜间阵发性气憋，坐起缓解；并出现双下肢浮肿就诊。查体：血压100/60mmHg 脉搏109次/分，双肺底可闻及细湿罗音，心界
11、向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性浮肿。如何诊断？,归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题：,胸闷，气短反复半年，夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿半月。查体：双肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部闻及舒张期早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。,推理假设，分析：,以左心心力衰竭为主要表现，即往无心脏病史。,最能解释临床表现的初步诊断：,结合年龄，临床表现及发病特点，考虑心肌疾病（以心肌收缩功能减弱为主要病理基础），二尖瓣关闭不全（相对性）心动过速，
12、心功能级，肺部感染,部署合理的辅助检查：,心电图、X线检查、心脏B超、血常规及生化、免疫学检查,验证或修正初步诊断 ：,原发性扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全（相对性） 窦性心动过速、心功能级，肺部感染,提出治疗方案,抗感染，强心、利尿、扩血管,诊断疾病导学案例三,男性,45岁,职员,发热,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。无痰中带血.无胸痛,无咽痛及关节痛.在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38到40之间波动.病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。,体格检查:T38.2,P96次/
13、分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。化验:Hb140g/L,WBCl2.8109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常规(-),粪便常规(-)。,归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题,淋雨后,出现寒战,发热,体温高达40,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 体：:T38.2,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺
14、叩浊,语颤增强,可闻及湿啰音。血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高.,推理假设，分析：,以肺部炎症的表现为主,最能解释临床表现的初步诊断,结合年龄，临床表现及发病特点及继往治疗情况考虑：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大),部署合理的辅助检查,X线检查、心电图、痰培养+药敏试验、尿便常规及生化。,验证或修正初步诊断,肺炎球菌性肺炎,提出治疗方案,1.抗感染:抗生素. 2.对症治疗.,第三章 临床思维方法,临床思维是运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践，是医生根据所掌握的医学知识、患者的症状、临床体征和辅助检查结果等信息进行思路清晰，逻辑性强的全面的分析，思考及总结做出符合实际的科学判断的思维方
15、式。,临床思维取决于临床实践和科学思维这两大要素。 1.全面，真实，正确的临床实践活动，如病史的采集，体格检查，科学合理的辅助检查，病情变化的观察是进行临床思维，发现问题，分析问题，解决问题的基础。,2.科学的思维是对临床问题比较，推理，判断的过程，这一过程贯穿于临床诊断和治疗的整个过程，是任何仪器设备都不能替代的；医生在临床实践中获取的信息越翔实，充分；拥有的知识越广博，经验越丰富，他的临床思维过程将会切中要害，快捷的完成，做出正确的诊断。,临床思维的方法概要,临床思维的形式的实质是认识形式，包括：临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。 临
16、床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维及灵感思维规律在临床实践中的应用。,常用的临床思维方法,顺向思维法 是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接做出诊断。如出现腹痛、腹泻、呕吐等症状与饮食不洁有关时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。,逆向思维 是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,肯定之否定 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其
17、肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,否定之否定在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,差异法 是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。,以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否
18、定之否定方法进一步确定诊断。,思维方法导学,我们在临床遇到一些急性病患者时，通常遵从以下的规律：,1.考虑病情的轻重，勿放过严重情况，考虑是什么性质的，急性，慢性？ 2.从解剖的观点，有何结构异常？3.从生理的观点，有何功能改变？4.从病理生理点，提出病理变化和发病 机制的可能性。,5寻找特殊的症状体征的特点并组合，进行鉴别诊断。6考虑可能的致病原因。7.提出12个特殊的假说。8.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。10.提出进一步检查及处理措施。,在诊断疾病过程中应遵循以下基本原则：,1.实事求是地对待临床资料，不能仅凭借自己的知识范围和局限
19、的临床经验任意取舍，以避免个人主观性和片面性。2.最好用一个主要疾病的诊断来解释病人的全部临床现象，分清主次，先后排列。3.当考虑疾病的诊断时，应首先考虑常见病、多发病、流行病，防止因知识不足，缺乏临床经验，对疾病造成误诊、漏诊。提倡多研究、多会诊。,4.初诊病人，当鉴别器质性疾病与功能性疾病有困难时应多考虑器质性疾病，无充分依据时，不轻易做出功能性疾病的诊断，防止失去治疗的机会。5.首先应考虑可治性疾病的诊断,同时利用可行的方法进一步证实或排除后者。6.防止因临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果和其他辅助检查，引起误诊、误治。7.以病人为主体的原则，切忌见病不见人的弊端。,如
20、何培养、建立科学的临床思维,要从几个不同的层次入手:,1.拓宽自己的知识面 2.牢固掌握基础医学知识3.收集病史要有技巧 4.查体要认真而有明确的目的 5.要能全面理解和合理解释各种检查6.与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力,临床诊断的内容和格式,临床上常用以下几种临床诊断的方法。1.直接诊断 根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能做出诊断。如急性扁桃体炎、荨麻疹、外伤性血肿等。2.排除诊断 临床症状、体征不具特异性，有多种疾病可能性，需深入检查，综合分析，逐一验证，留下12个可能的诊断进一步证实。,3.鉴别诊断 出现主要症状体征有多种可能性时，需不断的比较，搜集多种临床资料予以鉴别。
21、在临床诊断过程中分清主要与次要临床表现，把最可能的诊断从多种相似的病群中辨别出来。由于疾病表现多种多样，即使有的症状不全符合，只要抓住了临床特征，根据主要的资料提出诊断，仍可确定最可能的诊断，必要时用试验性治疗予以证实。,综合的临床诊断的内容,1.病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。2.病理解剖诊断 对病变部位、性质、细微结构变化的判断。 3.病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化 4.疾病的分型与分期 5.并发症的诊断 6.伴发疾病诊断,诊断例1冠状动脉粥样硬化型心脏病急性心机梗塞频发室性早搏心功能级乳头肌功能不全肺部感染,临床思维来源,1、博学2、临床病例 3、失误后的总
22、结,临床思维特点,1、对象的复杂性 (个体性) 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样，加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，使临床医生对疾病的认识也是极其复杂而又曲折。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他会有意无意地参与临床思维活动，干扰临床医生的诊断思维 。,临床思维特点,2、时间的紧迫性 时间观念很强，时间就是生命。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其是在重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。这就要求医生简短地问病史，大致查体，有针对
23、性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，在最短的时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的治疗。,临床思维特点,3、资料的不完备性 虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是实习医生应学习的能力之一。,临床思维特点,4、逻辑和非逻辑的统一 临床诊断是一个逻辑思维的过程，同时也包括一些很重要的非逻辑因素。医学是门科学，也是一门艺术。非逻辑主要表现为:A. 医生为诊断主体，除有逻辑推理外，还
24、有“意会、直觉”以及尚未或难以用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑的成分;B.病人作为诊断对象即客体，具有社会心理性。临床上既考虑逻辑,又考虑非逻辑.,临床思维特点,5、临床诊断的动态性 医生对一个病人做出的诊断正确与否，还需要临床验证，随病程发展和疗效的观察，有时会随时改变诊断或修正诊断，有时会因并发症而增加诊断。绝不可形成凝固的诊断思维，否则易导致误诊误治。临床诊断思维不是一次完成的，而是反复观察、反复思考、反复验证、反复改进的动态过程。,临床思维特点,6、诊断中经验思维的应用 临床诊断思维与其他科学思维的差异在其经验性。经验思维作为一种认识事物的特殊思维方式，就可以借助于头脑中已有
25、的各种疾病模式，对急症患者进行各个相似的分析，确认其从属程度，并将这种程度进行叠加，然后分析综合，用相应的模式反映疾病的本质和类别。对于复杂的病例诊断不适用此种思维。,临床思维特点,7、概然性判断与实然性判断 概然性判断是医生根据患者的临床表现和辅助检查所做出的可能性诊断。随着病情的发展或检验手段的应用，这种可能性就会变成现实，由“拟诊”变为“确诊”。实然性判断是指具有确定内容和充分依据的判断，即“确诊”。实然性判断其中也包含概然性判断，许多疾病的诊断过程，往往是由概然性向实然性的进展，二者都是临床思维的特征。,临床思维基本原则,一、及时性原则 及时性原则，即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期
26、诊断，早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础，这是诊治疾病、救死扶伤的优化途径。作为医生，要善于及时早期发现疾病、诊断疾病，以达到及时治疗疾病的目的，更好地为患者除病去痛创造良好的条件。,临床思维基本原则,二、准确性原则 临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。要达到诊断准确性，首先要求医生在诊断过程中具有良好的道德责任感，在工作中认真负责。其次，要有全面综合客观的临床资料。第三，要辩证分析辅助检查提供的资料。,临床思维基本原则,三、层次性原则 在复杂的疾病发展过程中，往往有许多的矛盾存在，它们在相互关系之中，有主次之分。在疾病诊断过程中，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次，遵循层次性
27、原则，在人体的不同层次、不同临床表现、不同矛盾运动中深人分析病因与病情，抓住主要矛盾及核心问题，从而提高诊断的准确性、全面性。,临床思维基本原则,四、整体性原则 所谓整体性原则，就是医生在诊治患者的全过程中，始终坚持从事物是相互联系的观点出发，把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。不仅要看到局部、而且要看到整体；不仅要注意器质性疾病，而且要注意功能性病变；不仅要考虑常见病，而且要考虑罕见病；不仅要考虑外界致病因素，而且要考虑个体抗病能力。,临床思维基本原则,五、具体性原则 所谓具体性原则，就是医生在诊断疾病时，在一般医学理论指导下，根据患者发病的时间、地点、条件，对发病情况、病
28、症的个体差异，作疾病特点与整体状况的具体分析。因此，医生诊断疾病时，必须深入临床实际，细致观察，注意机体反应的个体差异性和疾病的特殊表现，才不会把一般的医学理论当作教条和公式，避免思维方式的主观、武断。,临床思维基本原则,六、动态性原则 所谓动态性原则，就是医生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。医生的重要责任就在于在疾病动态变化中去反复观察、思考、验证、修订原先的诊断，并据此提出合理的治疗措施。,临床思维常用方法,一、类比诊断法 类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到
29、另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。如“风心病”、“冠心病”的表现。,临床思维常用方法,二、假设诊断法 假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。进行假设诊断，必须以事实为基础，掌握“择优原则”。,临床思维常用方法,三、演绎诊断法 演绎是从上般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。如果新病例的征象与大
30、前提（诊断标准）相仿，那就可推论出该患者的诊断结论。,临床思维常用方法,四、排除诊断法 当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。如围绕咯血可考虑肺TB、支扩等可能。,比如我们在临床遇到一些急性病患者，在最初期根据仅有临床征象我们无从下手，甚至将其归为哪一科都存在问题，但是如果我们结合我们的经验遵从一定的规律，如：先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶心、良性是什么部位的疾病？解剖部位定位；是什
31、么学科领域的疾病？是什么疾病（系统定位）；疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型）可能的致病原因是什么？这些看似纷乱复杂的疾病也能通过我们的归纳、类比、逐层排除、使自己的思路逐渐缩小、相近或跨入正确的诊断范围，采用直接诊断，排除诊断，鉴别诊断的方法建立诊断，但要避免见到病人就马上急于做出什么疾病的诊断的做法。,步骤一采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。步骤二 提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。步骤三 体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。步骤四 鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。步骤五 选择相关实验室检查、影像学
32、检查以及有助于疾病诊断的其他检查。,步骤六 修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。步骤七 重复1-6的步骤：重复以上过程，直到你得出诊断。步骤八 确定诊断：当有充足的证据支持你的假说时，你就可以诊断了步骤九 在对病人疾病的严重程度、预后以及并发症考虑的基础上，决定是否需要从第一部重新开始、是否需要会诊、治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室、影像学检查，估计进一步评价的紧急性，制定定期随访的时间。,临床诊断中的循证医学理念,一、循证医学与临床诊断学20世纪80年代以来,临床医疗模式逐渐从传统医疗模式(以病
33、理生理等基础研究证据为推理依据,主要借助医师的观察和专家指南的实践模式)向现代医疗模式(以当前最佳的人体研究证据来指导临床)转变。,遵循科学证据的临床医学1979年Archic Cochrane提出系统评价随机对照临床试验为临床治疗提供可靠依据这一循证医学的核心思想,循证医学Evidence Based Medicine（EBM),1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字1995年由被称为循证医学之父的David L. Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法,“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据
34、，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”,Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier,传统医学和循证医学不同,循证医学以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择传统医学以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择,循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起,临
35、床决策应以临床的宏观依据为证据,随机对照试验（Randomized controlled trial RCT）得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同,有些理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效,有些认为无效或疗效不肯定的方法被临床试验证实有效,二、临床经济学的发展,医疗费用的增长,医疗保险业的兴起,医院,为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施,三、制药业的发展,临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题,依靠临床试验来帮助选择药物,四、临床证据的出现,大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认,正
36、确的临床客观证据才是“金标准”,循证医学的目的是更好地解决临床问题,发病与危险因素认识与预防疾病疾病的早期诊断提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施疾病预后的判断改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化,二、循证临床实践改变医师的思维模式,循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变: 1.从过去以医师为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度;,2.医师不再因“不知道”而尴尬,而是意识到知识不足是继续学习的动力。 3.患者与医师是地位平等的伙伴关系,医师的责任是尽可能提供全面的
37、证据,充分与患者交流,协助患者而不是替患者做出决定。,循证临床实践的范畴,循证临床实践主要涉及到诊断、治疗、病因、不良反应及预后诸方面： 1.疾病病因，确定疾病病因(包括危险因素及医疗干预带来的不良反应),发现危险因素是以便于对患者进行危险分层。,2.不良反应 包括任何干预措施对患者可能的伤害 3.疾病诊断 如何选择各类检测和解释检测结果。临床医师在诊断疾病时,应根据诊断研究所提供的证据来指导临床快速诊断,并在面对众多检查手段时,做出合理选择。4.治疗选择选择对患者利大于弊且费用-效益比最优的干预措施。,5.预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局,并向患者及家属提供预后信息十分重要。临床
38、医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据,循证临床实践的五步法,1.确定拟弄清的临床问题 遇到临床问题时,临床医师首先应将其分解为4个要素(PICO原则):P: patient or population(患者或患者群),属于哪类患者或疾病;I: intervention or exposures(干预或暴露),即想为患者做何种检查或拟用何种治疗方法?什么因素可能影响患者的预后?C: comparison(对比),干预与什么相比较(是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种)?不一定每个临床问题都需要对比。,O: outcom
39、e(结果),希望达到什么结果(是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分)?,2. 寻找针对临床问题的最佳证据 (1)确定查找什么证据证据应具有的特点为:基层医师在实践中遇到的临床问题;采用以患者为中心的测量指标;有可能改变临床实践。 (2)如何选择信息资源 循证医学对证据进行了分级,有证据时查证用证,无证据时设计临床研究创证用证。循证临床实践时从高级别证据开始查找,在无高级别证据时逐级降低证据级别,直到解决临床问题,做到当前最佳。 (3)选择恰当的检索词(4)针对所选数据库的特点制定相应检索策略,3. 评价证据的真实性,评价真实性必须询问三个基本问题:(1)研究结果的真实性如
40、何?(2)结果是什么?(临床意义和统计学意义)(3)结果有助于医师处理患者吗?,4. 应用证据,临床医师必须提高整合各方面信息的能力,让患者理解权衡诊疗利弊的重要性,了解患者的价值观与意愿,通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。,5. 后效评价,随访患者,了解实践的效果。临床医师结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果,对比分析,后效评价。好则推而广之,进一步指导实践,不好则分析原因,找出问题,并针对问题进行新的循证研究和实践,去伪存真,不断提高服务质量。,诊断疾病导学案例,一个女性患者，65岁，有慢性稳定型心绞痛史20年，因严重胸骨后剧痛4小时急诊入院。2次应用硝酸甘油喷雾剂，
41、每次间隔5分钟，仍未能缓解疼痛。患者有2型糖尿病，应用格列本脲5毫克，每天一次，可良好控制。查体患者苍白，焦虑，出汗。检查：血压115/80mmHg，脉率70次/分，规则。心电图示：急性下壁心肌梗死。,一 发现问题,（一）提出临床需要回答的问题1. 提出的问题可以一个至多个。问题要具体，每一个问题范围不要太广。例如：“什么原因导致严重后剧痛2小时？”。2. 在临床实践中，要学会从病人的角度来考虑提出问题。例如：“你觉得你有什么问题？”临床上在选择和构建问题时应根据患者具体的病情及其主要危及生命安全的临床问题，然后结合自己的资源，条件，可行性，临床应用价值，结果的科学性等综合考虑，选择范围恰当的
42、关键的临床问题进行研究和处理。,根据该患者的病情和临床诊断，提出以下两个问题：1. 由于急性心肌梗死的患者常常会导致心律失常的并发症，该患者需要使用利多卡因预防可能的心律失常吗？2. 该患者的治疗应采用溶拴治疗还是直接经经皮冠脉腔内成形术？,（二）将临床转换成可以回答的问题：便于确定关键词，利于检索，推荐用PICO法。即患者（PATIENTS），干预（INTERVENTIONS），比较（COMPARISONS），和结局（OUTCOMES）,通过上面的列表分析，我们可以将前面提到的临床问题转换成下面两个可以回答的问题。1. 预防性使用利多卡因能降低急性心肌梗死后患者的病死率吗？2. 使用溶栓治疗
43、或直接PTCA治疗急性心肌梗死后，哪种方案再梗死发生率和病死率较低？,二 证据检索与评价,（一）证据检索 1.可提供的数据文献检索资源可以采用各种检索手段如图书馆检索，光盘检索，更新快且能提供证据来源的专业杂志，还有从专著，教科书中寻找证据。如COCHRANE图书馆，MEDLINE等。,2. 关键词和检索一般策略 第一步 对所研究的临床问题进行细致分析，将其分解为几个独立的词汇，本例的关键词：急性心肌梗死，溶栓治疗。 第二步 参考要检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。本例acute myocardial infarction可转换成acuteall fieldsan
44、d(“myocardial infarction”mesh term.,第三步 根据需要，采用AND，OR或NOT，对词汇进行最佳组合后进行检索。 第四步 根据需要进行检索限定，如出版年龄，出版类型，语言，性别，年龄等。 1.检索结果 与利多卡因预防性治疗急性心机梗死并发症的相关文章（试验和META分析）仅找到一篇；与AMI溶栓治疗利弊的文章（试验和META分析）共9篇；与AMI溶栓治疗与PTCA治疗对比的相关文章共四篇。,三评价证据 首先应将检索到的各种证据按照研究设计的类型和时间的先后列成表格，然后针对不同的证据，按照循证医学评价原则对该证据的强度进行评价。如关于预防性使用利多卡因能否降低
45、心肌梗死病人的病死率的研究，在整个20世纪80年代，大多数专家建议将预防性使用利多卡因作为心肌梗死的标准方案。但经过RCT研究结果证实AMI住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少临床上的病死率，并且提示住院期间监护的 无并发症AMI给予利多卡因可增加AMI患者的病死率。因此，临床医师根据这些循证医学证据不再把利多卡因作为预防急性心肌梗死并发症的治疗方案。,四实施决策 这一步实际上是应用证据做出决策的过程。应注意讨论证据对病人的实用性和不实用性，病人和家属的意志，是否接受该证据，要反映医生和病人或家属的交流。经过前述的严格的证据评价，本例患者无任何心律失常的指征，显然不应采用利多卡因进行预防性治
46、疗。该患者既往有心绞痛病史，突发性严重胸痛，且持续发作时间在20分钟以上，要考虑可能发生急性心梗。ECG检查支持下壁心肌梗死。这些客观检查结果可以明确急性心肌梗死的诊断。同患者的家属交谈中了解到患者家庭经济状况一般，经与患者及家属商量后，决定先给与溶栓治疗，如不成功再进行补救性PTCA治疗。,五后效评价 本例患者入院后。立即给予阿司匹林150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓。1小时后患者胸痛消失，无心悸，恶心，双肺呼吸音清，心率80次/分，律师，未闻及杂音。ECG示：大致正常。上述治疗无明显不良反应，患者及家属对目前治疗感到满意。出院后继续抗凝，降脂，控制血糖治疗，随访5年患者病情一直稳定。,如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施！,循证医学：应用研究结果来帮助病人,谢谢！,
