1、医院感染的预防及护理,医院感染的概念,是指在医院范围内所获得的一切感染2001年卫生部关于医院感染和非医院感染的诊断标准分别为：,属于医院感染诊断标准,无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。,属于医院感染诊断标准,在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。新生儿经母体产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。,非医院感染的诊断标准,皮肤黏膜开放
2、性伤门只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单独疱疹、弓形虫病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,革兰氏染色反应,它是1884年由丹麦医师Gram创立的，革兰氏染色反应不仅能观察到细菌的形态而且还可将所有细菌区分为两大类：- 、 染色反应呈蓝紫色的称为革兰氏阳性细菌，用G+表示；染色反应呈红色(复染颜色)的称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。,革兰阳性菌,革兰阴性菌,医院感染常见的病原体,一、细菌：革兰阳性菌、革兰阴性菌 1、革兰阳性菌：主要有- 球菌：葡萄球菌属、 链 球菌属 肠球菌等 杆菌： 结核分枝杆
3、菌、非典型分枝杆菌、 产单核细胞李斯特菌、假单胞菌属等2 革兰阴性菌 ：肠杆菌科、不动杆菌属、产碱杆菌等,金黄色葡萄球菌,广泛存在于自然界、人体的皮肤表面，人体与外界相通的腔道中，以新生儿和外科系统的感染多见。 金黄色葡萄球菌主要通过被污染的手在人与人之间传播，从破损的皮肤黏膜侵人人体，或直接食用被金黄色葡萄球菌污染的食物及吸入菌尘导致感染。有活动性金黄色葡萄球菌感染或有大量该菌定的患者可排出大量细菌，是导致院内感染主要的感染源。感染主要是以化脓性病变为主，严重可引起胃肠炎以及食物中毒等。,铜绿假单胞菌(P. A Aeruginosa),亦称绿脓杆菌，自然界分布及其广泛，为土壤中存在的最常见的
4、细菌之一，可定植在水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等潮湿的地方。 铜绿假单胞菌对外界环境的抵抗力较其他细菌更强，可引起泌尿道、伤口创面、皮肤与软组织等部位的感染，其中在外科系统的创面感染中，铜绿假单胞菌的检出率最高。 其传播途径主要来自环境感染、医务人员的手以及患者之间的交叉感染。铜绿假单胞菌引起医院感染的发生率逐年上升，据2008年全国医院感染监测网横断面调查资漱年感染排第1位，占16. 44 % 且耐药谱广，日益受到重视。,大肠埃希茵( E-coli),在人体及动物的肠道中大量定居，是体内正常菌群。 但某些菌株能引起感染性腹泻甚至致死性并发症，是常见的条件致病菌。 大肠埃希菌主要通过各
5、种侵入性诊疗活动、患者之间的交叉感染以及医务人员与患者的接触进行传播，可引起肠道感染及肠道外感染，如泌尿道感染、胆道感染等,肺炎克雷伯茵(Klebsiella Pneumonlae),广泛存在于自然界的土壤中，也可定植在人和动物的肠道与呼吸道中，是引起呼吸道感染最常见的条件致病菌之一。,鲍曼不动杆菌(ABaumanii Ab),Ab广泛分布于水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，主要引起呼吸道感染、泌尿系感染以及继发性脑膜炎等，尤其对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大。另外此菌耐药性发展很快，“全耐药”的Ab已经在台湾以及内地检出，应引起高度警惕,医院感染常见的病原体,二、真菌 ：念珠菌、曲
6、霉菌、毛霉菌、近年来，真菌引起的医院感染呈现进一步增长的趋势，常见的真菌感染有白色念珠菌、热带念珠菌和曲霉菌。念珠菌感染多发生在长期应用广谱抗生素或免疫力低下患者身上，常导致深部感染。,医院感染常见的病原体,三、厌氧菌：类杆菌、产气荚膜梭菌、具核梭杆 菌、 四、病毒: 肝炎病毒、流感病毒、轮状病毒、单 纯疱疹病毒、巨细胞病等五、寄生虫及其他 : 云弓形虫、蓝氏贾第鞭毛虫、 肺孢子虫等，支原体、衣原体等,多重耐药菌感染,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指一种病原菌对3类（比如氨基糖苷类、红霉素、p内酰胺类）或3类以上抗菌药物同时出现耐药，称为多重耐药菌,超级
7、细菌的出现震惊世界,该细菌内存在一种p内酰胺酶基因，该基因起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属p内酰胺酶1”(NDM-1)基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解p内酰胺类抗菌药物，,目前，发现带有NDM-I的细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩根菌、鲍曼不动杆菌等。,大肠埃希菌,超级细菌,屎肠球菌,肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,鲍曼不动杆菌,这类细菌带有NDM-1基因后，其致病性和传播能力并无改变，但患者感染带有NDM-1基因的细菌后，会使治疗变得更加困难。感染该类细菌的患者的临床表现及疾病的严重性，主要取决于感染部位、感染的细菌种类以及感染者自身的健康状况等因素。带有N
8、DM-1基因的细菌对于临床常用的大多数抗生素都耐药，但对于多黏菌素E和替加环素这两种抗生素敏感。超级细菌的出现，实际上是长期滥用抗菌药物的必然结果。,医院感染分类,内源性感染（自身感染或不可预防性感染）：引起这类感染的微生物来自患者体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽然从其他患者或周围环境中来的，但已在该患者身上定植的微生物。外源性感染（交叉感染或可预防性感染）：病原体来自患者体外，如其他患者，病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房用物及环境等。,常见的医院感染,下呼吸道感染泌尿系统感染导管相关性血流感染消化系统感染手术部位感染,下呼吸道感染,医院内下呼吸
9、道感染包括肺炎、气管炎、支气管炎和下呼吸道其他感染。医院获得性肺炎(HAP)是呼吸系统感染中最常见的类型和致死原因。呼吸机相关肺炎(VAP)是指建立人工气道（气管插管切开）同时接受机械通气24h后，或使用机械通气和拔除人工气道48h内发生的肺炎，是医院内下呼吸道感染的一种常见而严重的类型，是患者医院获得性感染中的首要死因。,常见致病菌,以革兰阴性杆菌为主，占5070%，其中又以铜绿假单胞菌最常见，其次为肠埃希菌属、肺炎克雷伯菌等。革兰阳性球菌占10%20%，以金黄色葡萄球菌为常见，其次为凝固酶阴性葡萄球菌等。真菌以念珠菌为最常见，其次有曲霉菌和毛霉菌等。 病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞
10、病毒及SARS冠状病毒等,常见危险因素,1宿主抵抗力下降 患免疫缺陷性疾病或慢性消耗性疾病者：全身抵抗力减弱，细菌易侵人下呼吸道。长期卧床或咳嗽功能减弱、消失者：呼吸道清除功能下降，致呼吸道分泌物沉积感染。人工气道者：呼吸道的细胞吞噬、清除功能无法发挥作用，使细菌易于进人造成感染。用广谱抗生素或多种抗生素联合应用者：可致定植于鼻咽部的正常菌群减少，而耐药菌株大量繁殖并向下蔓延而引起感染。,常见危险因素,2感染源的存在(l)环境和空气污染：医院内患者密集，人流量大，致环境中悬浮致病菌增加，空气中带菌气溶胶微粒进入了呼吸道；工作人员及探视者所携带的人体常居菌成为抵抗力低下患者的感染源；工作人员的手
11、可能携带已感染患者的病原体而被视为较严重的感染源；另外，当病房空调系统的冷却水受污染时，室内空气也将受到污染，严重时可造成医院感染暴发流行。(2)患者之间交叉感染：细菌或病毒通过患者的咳嗽或喷嚏，以飞沫形式传播引起感染。(3)侵袭性操作：鼻导管持续吸氧、吸痰、气管插管、气管切开，呼吸机、雾化器使用等侵入性操作，是呼吸道感染的主要原因，因侵人性操作破坏了正常呼吸道的自然屏障，削弱了气道纤毛黏液系统的清除能力，使细菌易于在受损部位定植、繁殖。器械、管道、湿化液、雾化液消毒不严格或未及时更换，医务人员未注重手卫生、未戴口罩等均易引起交叉感染。,流行途径,病原体可通过以下3个途径侵入患者下呼吸道：,口
12、腔和咽部,下呼吸道,含细菌的气溶胶,血源性播散,下呼吸道感染的预防,1、降低口咽部和上消化道细菌定植口腔卫生： 对通气时间较长的患者避免鼻腔插管： 2、防止口咽部分泌物吸入采用半卧位： 改进鼻饲管与调整进食速度： 气管插管患者的连续声门下吸引： 声门下分泌物的引流已被证明是一种有效的下呼吸道感染预防方法，气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙有严重污染的积液存在，应用该方法可定时或连续吸引分泌物，降低发病率。,下呼吸道感染的预防,3，维护胃黏膜特性肠道营养支持：可维护正常胃肠道菌群和功能，最大限度减少细菌向肝和血液移行。药物使用：预防应急性溃疡时要使用不会导致胃酸pH升高的药物。积极治疗
13、休克和低氧血症：可维护胃黏膜特性，减少应急性溃疡和HAP的发生。,下呼吸道感染的预防,4，减少外源性污染严格手卫生：医务人员严格实施手卫生，定期进行手部细菌监测，切断通过手的传播途径。对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌： 间接或直接接触下呼吸道黏肪膜的物品，需经灭菌或高水平消毒。 定期、正确进行呼吸机及相关配件的消毒，是预防呼吸机相关肺炎的有效措施。,下呼吸道感染的预防,合理使用抗菌药物、增强机体免疫功能，加强手术前患者护理如戒烟、练习深呼吸等；协助手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）定期翻身拍背，鼓励其早期下床活动，指导其有效咳嗽，提倡使用胸部物理治疗技术；室内禁止养花，以防真菌感染等。,下呼吸
14、道感染的护理,密切观察病情变化 监测患者的意识、体温变化，注意呼吸频率、节律、深度的变化及有无呼吸困难、发绀，监测血氧饱和度，观察痰液的量、颜色，及时给氧，做好记录。协助患者排痰 鼓励患者咳嗽和深呼吸，痰液黏稠不易咳出时时，病情允许可扶患者坐起，给予拍背，雾化吸人等协助咳痰，必要时吸痰；对深昏迷的患者无论是否有痰鸣音都要定时给予吸痰，尤其应设法促进患者排痰，翻身拍背祛痰法可使痰液及时而充分排出，防止坠积性肺炎的发生，每日行口腔护理，降低下呼吸道感染率。,下呼吸道感染的护理,应用抗感染药物： 遵医嘱给予抗感染药物，药物治疗4872h后应对病情进行评价，如用药72h后病情仍尤改善，及时报告医师做相
15、应处理。加强病房环境管理 ： 室内应定期开窗通风，每天用含氯消毒液抹布擦洗室内物物体表面，含氯消毒水擦地2次，避免床铺被单抖动、控制探视，采取相应的隔离措施，,下呼吸道感染的护理,做好有关器具的消毒： 按规定处理被患者体液、痰液、血液等污染的一切物品。 氧气湿化瓶及管道应严格消毒，干燥保存，用时加无菌水； 使用中的湿化瓶每天应更换消毒1次； 呼吸机管道系统及湿化贮液罐应注意消毒； 超声雾化装置及与呼吸系统吸人性有关的一切器具，均应严格 消毒后方可使用；给氧面罩及氧气导管一人，一用消毒； 呼吸机治疗装置在使用用后及时清洗干净，再行灭菌或高水平消毒。,泌尿系统感染,泌尿系统感染是指从尿道口到肾的泌
16、尿道任何部位发生的细菌感染的总称。尿路感染是指病原体在尿中生长、繁殖，并侵犯尿道黏膜或组织而引起的炎症。在我国，90 %医院内尿路感染有尿路器械操作史，其中75%80%多由导尿引起。,导尿、留置尿管相关性尿路感染。,常见病原菌 革兰阴性菌约占80%，其中以肠杆菌科细菌属和假单胞菌属为主；革兰阳性菌占20 %，其中以D组链球菌和葡萄球菌为多。值得注意的是，近年来随着抗生素的耐药问题日益突出，沙雷菌及铜绿假细胞菌造成的尿路感染也日益增多。,常见危险因素,尿道黏膜损伤 : 插尿管常致尿道黏膜损伤，男性患者用气囊导尿管、导尿管插入深度不够会引起后尿道损伤、甚至出血，可以导致尿道自然防御屏障遭到破坏 .
17、无菌观念不强 : 导尿为细菌侵入及增殖创造了条件，导尿时尿管污染，可使细菌直接种植在膀胱内，尤其女性尿道周围有肠道细菌，约2/3的患者会发生菌尿。 医院尿路感染与插管及尿管保留时间有直接关系，且尿管留置时间越长，感染率越高,感染途径,导尿的腔外途径感染： 留置导尿的腔外途径感染细菌多来自尿道口。一般尿道口内12cm有少量细菌且临近肛门，易受粪便、分泌物污染。同时与内衣裤、被褥的接触，均可能污染尿道口及尿管。若插尿管时尿道口消毒不彻底，细菌就会沿尿管与尿道间隙上行种植于膀胱，导致尿路感染。,感染途径,2、留置尿管的腔内途径感染：导尿管腔内逆行感染病原菌多来自集尿系统、集尿袋与膀胱冲洗液。,感染途
18、径,1）导尿管与接尿袋连接处污染 ：反复打开或导尿管与引流管连接不紧密，易增加感染机会，引起菌尿。每天更换集尿袋1次，细菌培养阳性率明显高于3d更换1次。集尿袋更换频繁破坏了其密闭性，造成导尿管末端与集尿袋连接处污染。2）集尿袋放尿污染引起感染 ：开放式引流易致腔内感染，试验证明开放导尿5d以上者，其菌尿发生率为100%，密闭式留置导尿者放尿时不注意无菌操作，也可致腔内污染。3）膀胱冲洗引起外源感染 ：留置导尿管后，膀胱内抗菌溶液冲洗并不能防止尿路感染的发生。膀胱冲洗使黏膜受损或因化学性刺激增加了感染机会，造成化学性膀胱炎而加重尿路感染，冲洗时集尿系统反复打开，通过冲洗管和护士的手等途径引起外
19、源性感染，故膀胱冲洗对治疗菌尿无明显作用，反而可因操作不当增加感染机会。,导尿、留置尿管相关性尿路感染的预防,严格掌握导尿适应证 限制不必要的导尿，只有绝对需要时才能导尿，不能为了护理的方便而留置导尿。对已留置导尿的患者，应尽量缩短留置时间。,腔外途径感染的预防,(l)留置尿管的注意事项： 尿管选择，一般成年男性选1 6号、女性选14号气囊尿管，操作前严格洗手，严格执行消毒、无菌技术操作流程，插入动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。(2)保持尿道口相对无菌： 留置尿管后每天用0.5%碘伏棉球消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时消毒会阴及擦洗尿道口，保持尿管清洁。,腔內感染途径预防,(1)采用密闭式
20、引流系统：尽量避免分离尿管与集尿袋处，长期留置尿管者每周更换尿管1次，硅胶管酌情延长更换时间，集尿袋每周更换2次，留取标本时应密闭状态下取尿。(2)减少或避免膀胱冲洗：对留置导尿的患者，在许可情况下鼓励多饮水，多排尿，以达到生理性膀胱冲洗的目的，每日饮水不少于I 5002 000ml，平均每小时尿量50ml左右。(3)严格无菌操作：进行尿管护理时操作要认真，特别是固定尿管的左手必须保持无菌，同时要保证见尿后再插入尿道的尿管应绝对无菌，插管过程中尿管污染要及时更换。(4)保持引流尿管通畅：避免引流管及尿袋弯曲受压，引流管和集尿袋的位置应低于耻骨联合，及时清空袋中尿液，防止尿液逆行致细菌感染。,导
21、尿、留置尿管相关性尿路感染的护理,1、密切观察病情变化： 监测生命体征尤其是体温的变化，观察有无伴随症状、尿频、尿急、尿痛的程度及尿液浑浊、沉淀、结晶的变化，密切观察治疗效果。2尿细菌学检查的护理： 按照尿培养标本采集与运送方法留取尿培养标本，可在留取标本前夹管45h或以上，使细菌繁殖。常规消毒与尿袋连接处导尿管壶部2遍，待消毒液完全干燥后，松管弃去前段尿液，用注射器穿刺消毒部位抽取1020ml尿液，置于无菌容器中送检。操作时应防止混人消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液，也不可打开导尿管与引流管连接处收集标本。,导尿、留置尿管相关性尿路感染的护理,用药护理 ：强调必须按时、按量用药，在无禁
22、忌证的情况下，交代患者治疗期间多饮水，勤排尿，也可通过静脉补液使尿量增加、冲洗尿路、促进细菌和炎性分泌物的排泄。4生活指导： 保持良好的卫生习惯，学会每日及大便后正确清洗外阴，避免擦便纸污染尿道口，月经期间增加外阴清洗次数。日常多饮水，勤排尿，排尿彻底，不留残尿。平时劳逸结合，同时应摄入清淡、易消化、营养丰富的食物，饮食注意营养均衡，增强机体抵抗力。,导管相关性血流感染,血管内留置导管广泛应用于各个临床科室，尤其重症病房。除了补液、给药外，输血或血制品、全肠外静脉营养、血液透析、血流动力学监测、肿瘤化疗等方面也十分常用。因导管插人、护理不当等导致导管相关血流感染十分常见，部分患者因此而死亡。,
23、常见病原菌,依次为凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌等,感染途径,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后起局部或全身感染。感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起导管相关血流感染。微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,预防与护理,导管相关血流感染的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。,插管时的预防护理措施,1，预防控制措施 ： 深静脉置管时最好在专门的手术室进行，操作人员应严格手消毒、戴帽子、口罩，穿无菌手术
24、衣，戴无菌手套，插管部位铺设大无菌单，插管过程中严格遵循无菌操作技术要求。2选择合适穿刺点： 与股静脉和颈静脉相比，锁骨静脉炎的发生率较低，成年人尽可能选择锁骨下静脉；穿刺点尽可能选择2%的洗必泰酊制剂消毒局部穿刺点。3，灭菌要求 使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，建议选用抗菌定植导管。,工作人员要求 ：患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA 的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,插管后的预防护理措施,1穿刺点护理 : 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，定期更换穿刺点覆盖的敷料(更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d)，但敷料出现潮湿、
25、松动、沾污时应立即更换。 接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。,插管后的预防护理措施,2保护导管： 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。,导管护理,3、导管护理：由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理，每日仔细检查穿刺点周围皮肤及血管情况，观察是否有红、肿、热、痛等急性炎症表现和发热、畏寒等全身感染症状。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感，护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间，发现异常应及时报告。患者洗澡或擦身时注意保护导管，不要浸入水中，置管肢体不要长时间下垂。每天评价留置导管的必要性，病情许可时尽早拔管。,抗菌药物相关性腹泻胃肠道感染手术部位感染内镜检查感染,
