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急性化脓性胆管炎.ppt

上传人:无敌 文档编号:800397 上传时间:2018-04-25 格式:PPT 页数:36 大小:979KB
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资源描述

1、护理查房,目录,相关知识,急性化脓性胆管炎,概述,定义:是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病,是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染病因:胆道梗阻结石 细菌感染胃肠道十二指肠胆道,临床表现,Charcot三联症:突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸Charcot五联症:休克、中枢神经系统抑制,实验室检查,血白细胞计数明显升高,尿三胆异常,血胆红素升高,肝功异常(如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石,ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。,【治疗措施】,因本病发病急剧凶险,如临床表现符合诊断,在血压等生命体征稳定

2、的情况下,应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定,需立即组织抢救,抗休克、抗感染等治疗,待生命体征平稳后立即送入病房,根据病情行急诊手术。,治疗原则,手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。,术后护理,术后6小时内去枕平卧,6小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位,协助病人床上翻身,鼓励病人床上活动术后禁食禁饮待肛门排气,肠蠕动恢复后,遵医嘱给予低脂流质-低脂半流,少量多餐密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征,观察和预防出血,胆瘘,肝性脑病,肝肾综

3、合症,发现异常及时汇报T型管引流的护理做好病人的心理护理及健康指导,进低脂饮食,肥胖者控制体重,学会T管自我护理,T型管引流的护理: 1)妥善固定,保持清洁:盘绕引流管,并用胶布或别针固定在腹带或衣服上,指导病人活动,翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。 2)维持有效引流:保持引流系统低于手术切口水平,以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流,并预防胆汁反流或胆汁渗漏。置病人于以半卧位促进胆汁借重力作用引流。定时自上而下挤捏引流管,以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。 3)观察并记录引流物的颜色、量和性状:正常情况下,术后第一个24小时内T管引流量可达300500ml/d,进食后每天可达600700ml/d,

4、之后引流物逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体,12天后为棕绿色或黄褐色。,放置T管的目的拔管指征 1、一般“T”管留置达2周左右,可使“T”管周围形成一坚实的纤维窦道,拔除“T”管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。 2、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。 3、术后10日左右试夹管1-2d,观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。 4、T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅,无残余结石,造影后继续引流胆汁1-2d,减少造影后的反应和继发感染,造影后如有结石残留6周后来院行胆道镜检查 5、拔管后的观察:了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发

5、热、黄疸,如有局部渗漏无需特殊治疗,及时更换敷料即可,3-5d可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等,提示胆漏,执行胆漏护理常规。,出血的观察,1.术后心电监护,严密观察生命体征,特别是血压和脉搏的变化,如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心率120次/min,应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅,严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h,连续3-4h,应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化,胆瘘如何观察及处理,腹部体征的观察观察腹腔引流液的颜色、量、性状切口敷料的观察,个案查房,病程介绍,姓名:陈宽甫性别:男年龄:79岁诊断:急

6、性胆囊炎。发热,肤目黄染三天入院既往史:胆囊结石及胆囊炎,前列腺手术史,肾功能不全,否认“糖尿病、高血压”病史。过敏史:否认食物及药物过敏史家族史:无家族史,现病史,患者于三天前进食后出现发热,测体温40度,伴畏寒、寒战,皮肤及巩膜黄染,伴尿黄,恶心、呕吐胃内容物,不含咖啡渣样物质,伴纳差,无明显腹痛,无反酸嗳气,于院外诊所静滴药物(具体不详),症状未见好转,随来我院。病程中无胸闷,心前区疼痛,无反酸,嗳气,纳差,大小便失禁。查体:BP:120/85mmHg,神志清楚,精神可,皮肤及粘膜中度黄染,HR:78次/分,心律齐,两肺呼吸音清,未及明显干湿罗音, Murphys征阳性,未触及包块。其他

7、方面无异常。,8月22号 MRCP示胆总管结石,肝左叶胆管结石伴胆管扩张,胆囊炎、胆囊 积液;胆总管结石继发胆总管扩张。上腹CT示壶腹部 占位,肝内胆总管结石伴胆总管扩张8月23号 HR134次/分,血压下降至67/48mmHg,血气示:Ph:7.30,Pco218,po263,Na133,K2.7,乳酸9.9,Sao289,病情较重转入肝胆外科行“剖腹探查+胆总管切开取石术+T管引流术” 因出现多器官功能衰竭,术后转入ICU,转入时 浅昏迷,后神志转清,烦躁,力月西镇静气管插管接呼吸及辅助呼吸,粉红色泡沫痰,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及湿罗音。HR123次/分,BP130/84mmHg,后出现

8、血压下降,低至77/42mmHg,予去甲肾上腺素微泵维持。SPO260%,下午行股静脉穿刺,予CRRT治疗,治疗中患者血压剧烈波动,予血浆维持循环。皮肤黏膜及巩膜中度黄染,腹部敷料包扎完好,少量渗血,留置T管一根,引黄绿色胆汁,肝下留置腹腔引流管一根.,神经系统:神志清,瞳孔左=右=2mm,光感敏呼吸系统:间断呼吸机无创呼吸NPPV+PSV,Fio240%, PS/PEEP 8/4cmH2O,鼻导管吸氧5L/min SPO295%,呼吸频率25次/分左右循环系统:BP130/65mmHg左右,Hr70次/分左右, CVP1mmHg消化系统:留置胃管,可经口进食泌尿系统:留置导尿管,引流黄色尿液

9、少许其 他:T管在位,引出黄色液体,肝下腹腔引流管在位 腹部切口敷料覆盖,少许渗出液,治疗,呼吸支持:呼吸机辅助呼吸完善相关检查:查血,体液,CT等扩容升压:血管活性药物,胶体等抗感染:抗生素等化痰护胃:氨溴索,泮托拉唑等营养支持CRRT,阳性资料,主要护理诊断,体液不足:与感染性休克、禁食、胃肠减压有关气体交换受损清理呼吸道无效 酸碱、水电解质失衡潜在并发症:出血 、胆瘘营养失调:低于机体需要量体温过高:与感染有关皮肤完整性受损T管等引流管护理CRRT护理心理护理,体液不足,体液不足:与高热、禁食、胃肠减压有关。(1)加强观察:严密监护生命体征和循环功能,及时准确记录出入水量。(2)遵医嘱补

10、液扩容及输血治疗(3)测量中心静脉压及尿量(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,气体交换受损清理呼吸道无效,护理措施1、观察口唇颜色,面色,听肺部情况2、监测生命体征,氧饱和度及呼吸机实际检测值变化3、无禁忌者抬高床头3045度,取舒适体位,卧床休息4、及时清理呼吸道分泌物,观察痰液性质及肺部情况5、鼓励多翻身,并有效且深而慢的呼吸6、湿化到位7、做好解释,避免焦虑,酸碱水电解质失衡,1.遵医嘱行CRRT治疗 2.正确配置置换液 3静脉补充电解质 4.观察血气及电解质等检查结果,有异常及时汇报医生并处理,潜在并发症:出血 、胆瘘,1.术后予以心电监护,严密观察生命体征,特别是血压和脉搏的变化,如

11、病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。 2.保持引流管通畅,严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h,连续3-4h,应及时报告医生。 3.观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化 5、密切观察腹痛及腹膜炎体征:如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗,皮肤完整性受损 1.定时翻身,避免局部组织长期受压 2.保持床单清洁、平整、无碎屑,使用便器时防 止擦伤。 3.根据病情提供足够的营养。 4.每班加强交接班,观察受压处皮肤。 5、要加强周围引流管口及切口皮肤皮肤的护理。,T管及肝下引流管护理,T管及肝下引流管护理1、妥善固定,胶布S形固定,标识清楚。2

12、、防止受压,牵拉,打折,防止脱出3、保持通畅,定时挤压4、观察引流液颜色性质,量,准确记录24小时出量5、保持无菌,接触洗手,定时更换引流袋6、防止倒流,引流袋低于切口平面,翻身时夹闭7、”T“管周围有胆汁渗漏,可用氧化锌软膏保护。8、拔管:引流时间一般为1214天,拔管前遵医嘱夹闭12天,夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等,舒适的改变:与术后及各种引流管有关 1、提供安静的环境 2、给予有效的半卧位 3、妥善固定各种引流管,避免受压、牵拉脱,CRRT护理,1、观察患者生命体征2、观察穿刺部位有无出血,穿刺针有无移位,引血是否通畅3、有肝素者监测凝血功能,观察有无出血倾向4、根据医嘱调节参数5、监测机器运转情况及各项压力6、记录滤出液量7、妥善固定管路,移动时防止脱出8、防止并发症发生,酸碱水电解质失衡,1.正确配置置换液 2静脉补充电解质 3观察引流液的量及伤口渗出情况 4.观察血气等检查结果,有异常及时汇报医生并处理,发热护理,1、遵医嘱正确方法物理降温2、注意保暖3、防止冻伤4、监测体温变化5、及时记录,皮肤护理,1、保持床单元整洁,平整,干燥,无异物2、及时翻身更换体位,防止压疮3、保护手术切口,防止感染,防止刀口裂开,营养护理心理护理,谢 谢,

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