1、一、危重症患者护理常规1. 将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少 2 次，每次至少 30 分钟，开窗时避免患者受凉。2. 备好急救药品、物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。3. 迅速建立两条或两条以上的静脉通路，以便及时抢救和治疗。4. 根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。患者血压不稳时不能随时搬动。5. 保持呼吸通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止舌后坠。必要时给予氧气吸入。6. 专人看护，及时监测神志、瞳孔、生命体征、尿量，注意心电监护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。7. 保持各种管道通畅，妥善固定，防止脱落、扭
2、曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防止逆行感染。8. 加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙避开，避免舌咬伤。对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。9. 根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食或遵医嘱补液，管饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。10. 建立危重患者病情监测记录单 ，详细记录出入量，注意保持水电解质平衡。11. 每日为患者清洁口腔 2 次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。12. 眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼
3、，用凡士林纱布覆盖。13. 观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质，便秘者给予缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色及性状。14. 保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。15. 心理护理：勤巡视，多于患者沟通交流，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。二、ICU 一般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。2、保持患者卧位舒适、肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。3、熟悉患者病情并做好基础、生活及心理护理。4持续心电监测，定时观察记录患者神志、瞳孔、生命体征变化。5保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适
4、当吸氧，持续监测血氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。6留置导尿管并记录每小时尿量，准确记录 24 小时出入量。7建立、保留静脉通道，保持液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵、注射泵控制输注速度。8熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，根据病情确定各种监测仪报警上下限。9酌情确定饮食种类、方式。10.及时准确记录危重症患者ICU 监护记录单 。11.及时留送检验标本。12.保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性质、颜色、量。13.备齐急救物品、药品，并确保抢救仪器处于备用状态。三、完全胃肠外营养护理常规1在完全胃肠外营养(TPN)治疗
5、过程中，严格观察患者有无全身不良反应，适应状态如何清醒患者做好思想工作，取得配合。2应用 TPN 治疗宜选用中心静脉。3严格无菌操作，穿刺点无菌敷料覆盖，保持穿刺部位干燥、清洁。4保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢固防止导管扭曲折叠。5营养液要现配现用，24 小时匀速输入，每日更换输液管，严禁在营养液中加入其他药物。6输注过程中严密监测生命体征及观察患者反应，防止发生并发症。四、肠内营养护理常规1胃管内注食时取半卧位，避免误吸。2每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。3使用喂养泵匀速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。4严防营养液发生感染，输注过程中使用加温器，避免温度过低引起肠道功能
6、障碍。5观察患者反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。6做好心理护理。五、降温仪应用护理常规1严格遵照操作规程进行操作。2在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。3使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。4根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。5患者在使用降温仪时，要严密观察皮肤的颜色及体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，做好记录。6严密注意温度探头放置位置是否正确，以防温度探头脱出。六、经外周中心静脉置管术护理常规（一）目的1保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤
7、。2减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。3安全方便，减少护理工作量。（二）置管前护理1心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的，优点、作用及注意事项，尊重患者的知情同意权，并签字。2环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，温度适宜，减少人员走动。（三）置管术中护理在置管的过程中，应密切观察病情变化，穿刺时，要严格执行无菌操作，减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。（四）置管术后护理1置管 24 小时内注意观察局部有无肿胀、皮下气肿，穿刺点有无渗血、渗液等异常情况。置管处术后 24 小时换药一次，以后每周换药 12 次。如有敷贴松脱或卷边应随时更换
8、。2更换敷贴时，先用 75%酒精消毒三遍，再用碘伏消毒三遍。注意沿导管的方向向上 0 角度揭去敷贴，以免将导管拨出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位等情况。3毒天输液前后用生理盐水冲洗导管，输液毕用含肝素的生理盐水正压脉冲式封管，禁忌用 l0ml 以下的空针进行冲封管。4如导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水 50ml 加尿激酶 10 万单位稀释注入导管，保留 20 分钟后再静推回抽，如此反复。导管再通后用 20ml 生理盐水正压脉冲式封管。5如需采集血标本、输注血液制品及黏稠液体后，要进行冲管及更换接头，减少有形成分附着，防止导管堵塞。6并发症观察及护理6.
9、1 空气栓塞：是最严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，防止药液滴尽后空气进入血管。同时，向患者及家属宣教有关注意事项，取得合作。6.2 感染：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带人体内或导管头端；输液管道连接处密封不严；未严格执行无菌操作等均是导致感染的原因。表现为穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防：严格执行无菌操作原则；认真检查输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点密封完善。6.3 出血：长期留置导管；肝素封管次数较多；有些患者肝脏功能差，凝血功能低下，可出现穿刺处出血或渗血。应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，密切观察局部皮肤
10、、黏膜有无瘢点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。6.4 导管堵塞：造成导管堵塞的原因，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底；封管液选择、用量以及推注速度选择不当；患者凝血机制异常等有关。在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，注意推注速度不可过快。6.5 静脉炎：是 PICC 置管后最常见的并发症。多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥外敷或增强型透明贴外敷可缓解，重症一般需要拔管，给予物理治疗。（五）健康教育1置管的上肢勿
11、负重（举重，提重物等） 。2避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个 24 小时不湿水。淋浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有发生及时更换。3学会自我观察穿刺点及导管的情况，如有回血、红肿或不明原因的高热及时就诊。七、意识障碍护理常规1基础护理1.1 保持清洁，口腔每日清洁 2 次以上，每周洗头一次，每天擦身 12 次。1.2 眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交患者家属保管；对眼睛不能闭合者，可给患者用抗生素眼膏并加几士林纱布，以防止角膜损伤。1.3 保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。1.4 及时更换被服，保持床单位整洁。2保持呼吸道通
12、畅，防止缺氧和肺部感染2.1 根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。2.2 舌根后坠患者给予放置口咽通气道，必要时建立人工气道。2.3 采取合适的手段帮助患者排痰：CTP、气道吸引、雾化吸人等。2.4 每 2 小时翻身叩背，防止坠积性肺炎。2.5 及时清除口腔分泌物，防止误吸。2.6 人工气道患者见相关的护理常规。3降低颅内压，防止脑疝3.1 躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。3.2 无禁忌的患者床头抬高 3045。3.3 安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。3.4 积极降温，减少脑耗氧。3.5 防止剧咳及便秘等
13、增加腹内压的动作。3.6 配合降颅内压治疗：脱水、侧脑室引流等祥见专科护理常规。4维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压一颅内压，保持脑灌注在 7090mmHg。5采取合理的进食方式，保证患者的营养5.1 可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸；进食时抬高床头，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否有食物残留。5.2 肠内营养见肠内营养护理常规。6维持正常的排泄功能6.1 尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每 4 小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。6.2 留置导尿管或膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。6.3 保持大便通畅，帮助
14、患者建立规律排便。定时按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。7注意患者安全7.1 固定患者身上的各种管道，防止滑脱。7.2 避免使用热水袋取暖，如需使用，温度低于摄氏 50，以免发生烫伤。7.3 常规使用床挡保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。8预防并发症的发生8.1 皮肤破损：常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。8.2 泌尿系感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属迭购合适的接尿产品。如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌
15、操作，防止尿液反流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。9健康教育9.1 体位与翻身的方法。9.2 采取安全措施的方法。9.3 自备饮食方法和喂食注意事项。9.4 生活护理的指导：卧床患者床上洗头擦浴更换被服方法，口腔护理，协助排尿排便方法。9.5 皮肤护理和压疮预防知识。9.6 被动活动以防止关节畸形和肌肉萎缩。9.7 缺氧的表现及窒息的紧急处八、昏迷患者护理常规1保持呼吸道通畅：取半卧位或患侧卧位以利于分泌物引流，舌后坠时给予口咽通气道，气管切开者按气管切开护理常规护理，取出活动性假牙。2监测生命体征，观察与评估昏迷指数及反应程度的变化，如有异常及时通知医生给予处理。3降
16、低颅内压：患者取半卧位，抬高床头 3045，遵医嘱给予药物治疗如甘露醇，并观察患者反应。4适当的肢体活动：定时进行床上被动肢体运动，保持功能位。5维持水电解质平衡，补充营养，记出入量。如患者吞咽功能未恢复，根据医嘱给予鼻饲饮食。定期监测电解质水平。6保持身体的清洁与舒适：口腔、会阴护理每日丽次。保持皮肤干燥、清洁、完整，每周洗头一次，每两小时翻身，观察受压部位。保持床铺平整、清洁。7维持正常的排泄功能：每 4 小时检查一次膀胱充盈，协助排尿。留置导尿定期夹管、开放，更换引流袋时注意无菌操作。保持大便通畅。8保护眼睛：有隐形眼镜者取下交家属保管，用生理盐水滴眼后再根据医嘱给予眼膏保护。9患者安全
17、的护理：妥善固定各种管道防止滑睨。使用床挡、约束带防止坠床。室内物晶固定放置。10保持环境安静，室内温湿度适宜。九、休克护理常规1休息与活动1.1 严重休克患者应安置在 ICU 内监护救治，病室内保持温度 2224C，湿度5060u/o 左右。保持环境安静、光线柔和，限制探视。1.2 体位：平卧或休克卧位（头躯干抬高 15200，下肢抬高 20300） ，心源性休克同时伴有心力衰竭的患者取半卧位。1.3 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，更换体位后密切观察病情。2、饮食护理2.1 神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷患者根据病情遵医嘱给予鼻饲、肠内营养或静脉营养。2.2 避免误吸
18、。2.3 必要时禁食。3维持有效的通气功能3.1 保持呼吸道通畅。如出现喉头梗阻时，行气管切开。3.2 及时给予鼻导管或面罩吸氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。3.3 及时吸痰，必要时雾化吸入。3.4 呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。3.5 动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。4补液护理：输液扩容是抗休克治疗的首要措施。4.1 建立静脉通道：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置人中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾） ，遵医嘱及时
19、、正确给药。4.2 快速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现，如咳嗽、咯粉红色泡沫痰等。如发现第五篇护理常规重要器官的损害，应及时处理。4.3 维持有效循环血量：准确记录 24 小时液体出入量、种类及每小时尿量。保持静脉输液通畅，必要时静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药.5血管活性药物的护理5.1 在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。5.2 血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。5.3 如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。5.4 使用血管活性药物期间，严密观察血压的变化。根据血压的波动调整药物的
20、用量。6病情观察6.1 密切观察 P、R、BP 的变化，根据病情 1530 分钟测量一次。6.2 维持体温的护理6.2.1 体温每四小时测一次，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。6.2.2 要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。6.2.3 高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。6.3 观察意识6.3.1 当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，需注意血压。休克加重，由兴奋转抑制，患者表现精神不搌，反应迟钝，甚至昏迷。6.3.2 镇静止痛：烦躁不安给予适量镇静剂。疼痛者
21、予哌替啶 50loom 或吗啡510mg，肌肉注射或静脉推注。6.4 注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有 DIC 出现。6.5 留置导尿管，注意尿量、颜色、比重、PH 值，每小时记录一次尿量，如15ml/h 或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。6.6 严密观察心率变化，如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。6.7 监测中心静脉压，作为调整血容量及纠正心功能依据。6.8 休克患者根据病情及时抽血化验。7心理护理及时做好安
22、慰和解释工作，指导患者和家属配合抢救，树立战胜疾病的信心。十、气管切开护理常规1将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在 2224，湿度保持在 5060%气管套口覆盖 24 层温湿纱布，室内应用加湿器。2患者宜采取半坐位，床头抬高 3045，以利于气管内分泌物排出。应经常变换体位。3备齐急救药品和物品。同号气簪套管、气管扩张器、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。4及时吸痰：气管切开的患者，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。5充分湿化：气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等
23、并发症。6预防局部感染：气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。7关心体贴患者，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时适当约束。十一、气管插管护理常规1患者宜采取半坐位，床头抬高 30450。2导管要固定牢固，随时检查并记录气管导管插入的深度，及时发现导管有无移位或脱出并严格交接班。3注意口腔护理，每日 2 次。4若气道阻力大或导管过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管剪除。5保持气道通畅，及时吸痰。6及时评估气道湿化效果。7为防止气管套囊对气管粘膜的长时间压迫，每班监测气囊压力，作好记录。8
24、气管拔管后应密切观察，注意有无会厌炎、喉痉挛等并发症发生并给予吸氧管或开放面罩吸氧，以防低氧血症。十二、有创机械通气护理常规1休息与活动1.1 忠者应卧床休息，无禁忌情况下床头抬高 3045。1.2 恢复期可以帮助患者下床坐椅，以增加信心，增加肌肉的力量有助于顺利的脱机。1.3 建立良好的作息制度，尽量避免昼夜睡眠紊乱。1.4 必要时使用镇静剂和止痛剂，减少氧耗和提高呼吸机的同步性。1.5 必要时约束患者，防止自行拔管。2饮食护理2.1 尽早肠内营养，鼻饲时注意防止返流。一旦出现呕吐，应侧卧，充分吸引气道和口腔。2.2 给予高蛋白、高维生素和纤维素、易消化食物，避免摄入碳水化合物过多，防止便秘
25、。2.3 摄水量每日保证 15002000ml。3人工气道的护理3.1 吸入气体加温加湿问题：气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在 3236，相对湿度 100，24 小时湿化液量至少 250ml。3.2 吸痰：每次吸痰前给予高浓度氧气，吸痰时间少于 15 秒，吸痰中注意无菌操作防止交叉感染，动作轻柔，并使用合适的负压。观察痰液性质、量。3.3 定时翻身，CPT ，鼓励患者深呼吸，咳嗽咳痰。3.4 人工气道妥善固定，更换体位时防止牵拉及扭曲；气管套管应始终保持垂直于颈部，以免导管尖端压迫气囊引起损伤。3.5 注意口腔护理，每日至
26、少 2 次。4.VAP 的预防(CHOOSE NO VAP)4.1 C：气囊：应经常评估气囊的压力，保证气囊的压力始终在 20cmH：0，减少声门下分泌物进入两肺。4.2 C:抬高床头：排除禁忌，将床头抬高 3045，以减少胃肠道的反流和误吸。4.3 H 口腔护理：保持口腔清洁能减少口咽部呼吸道病原菌的聚集，建议使用软牙刷每天 23 次口腔护理。4.4 O：开始肠内营养：早期肠内营养能维持胃肠道粘膜的完整性，减少肠内细菌移位。4.5 S：声门下分泌物的吸引：气囊上分泌物的长期聚集，可使细菌繁殖。4.6 E：使用侧腔开口的气管插管，这类气管插管可以持续吸引口咽部分泌物。4.7 N：吸痰时最好不要
27、生理盐水灌洗分泌物，这样会使气管插管或气切套管内的细菌移位。4.8 V:呼吸机环路：需要时才更换，防止环路内水返流。4.9 A:呼吸皮囊：新患者使用消毒过的皮囊。4.10 P：诸洗手：接触患者前后需要洗手，洗手是减少交叉感染的最好办法。5安全管理高度重视患者安全，防止脱管、机器故障、痰液堵塞等原因造成患者缺氧及窒息。5.1 床边备气囊，氧气，吸痰装置，以便急救时用。5.2 确保呼吸机报警保持开启，常见报警处理。5.2.1 气道压力过高报警处理：检查管道有无受压，理顺管道，排出蒸馏水，吸痰。5.2.2 气道压力过低报警处理：检查管道有无脱开，气囊是否漏气。5.2.3 窒息报警处理：检查管道有无堵
28、塞，扭曲或折叠。气管套管有无移位。5.3 如果无法判断什么原因，患者出现缺氧明显的症状，立即断开呼吸机，床边气囊给氧，立即通知医生。5.4 清醒患者提供有效呼叫方式：床边铃或者其他能发声的装置，以备患者紧急求助。十三、上消化道出血的护理常规1休息与活动：出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动。2饮食护理：出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。3心理护理：安慰、体贴患者，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。4用药护理：静脉滴入或微泵注入止血药或抑酸药时，密切观察其疗效。5症状护理5.1 呕血的护理5.1.1 侧卧位或半卧位，意识不清头偏
29、向一侧，必要时准备负压吸引器。5.1.2 观察出血情况，并记录颜色、量。5.1.3 给予氧气吸入。5.1.4 遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。5.2 便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。5.3 疼痛的护理5. 3.1 观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。5.3.2 遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。6病情观察6.1 给予心电监护，密切观察生命体征的变化。记录 24 小时出入量，观察皮肤颜色及肢端温度变化。6.2 观察呕血与黑便的量、次数、性状。6.3 出血量估计：6.3.1 胃内出血量达 250300ml，可引起呕血。6.3.2 出现黑便，提示出血量在 507
30、0ml 甚至更多。6.3.3 大便潜血试验阳性，提示出血量 5ml 以上。6.3.4 柏油便提示出血量为 500l000ml。6.4 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。7健康教育7.1 介绍本病相关知识，指导患者避免诱发因素。7.2 合理安排作息时间。在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。适当的体育锻炼、增强、体质。保持良好的心境和乐观主义精种，正确对待疾病。7.3 注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。7.4 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用水杨酸类、利血平、保泰松等。正确按时服药，定期复查。十四、急性呼吸窘迫综合征(ARD
31、S)护理常规1休息与体位1.1 半卧位：若无禁忌证，行机械通气的 ARDS 患者应采用 3045半卧位，每 2 小时翻身。1.2 俯卧位通气：俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度，促进分泌物引流和肺内液体移动，明显改善氧合。常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。严重低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。在体位改变过程中需预防发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症。2饮食护理高热量、高蛋白、高脂肪，以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。保证蛋白和磷的水平在正常范围。3镇静、镇痛与肌松：
32、机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。对行机械通气的 ARDS 患者，应制定镇静方案，并实施每日唤醒。4呼吸道护理4.1 氧疗：尽量用最低的氧浓度，使 Pa0260mmHg 或氧饱和度90% ，轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。4.2 机械通气：ALI 阶段的早期 ARDS 轻症患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快行气管插管或切开行有刨机械通气。4.2.1 肺保护性通气策略：采用小潮气量，即 6-8ml/kg，旨在将气遭平台压控铷在 30 一 35cmH20 以下，防止肺泡过度通气，可允许一定程度的 C02 潴留和呼吸性酸中毒。4.2
33、.2 肺复张：可采用肺复张手法促进 ARDS 患者塌陷的肺泡复张，改善氧合，主要包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法和压力控制法，可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。4.2.3 PEEP 的选择：应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP，有条件的情况下，应依据静态 P-V 曲线低位转折点压力+2cm H20 确定 PEEP，PEEP 使用过程中需严密观察血压。4.2.4 自主呼吸：自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 ARDS 患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。故在循环功能稳定，人机协调性较好的情况下，ARDS 患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。4.3 预防 VAP。5维
34、持体液平衡5.1 在保证足够血容量、血压稳定的前提下，要求出入液量呈轻度负平衡（-500ml） 。每日液体人量应限制在 15002000ml。5.2 适当使用利尿剂，如呋塞米，加速水肿液的排出，注意治疗过程中随时纠正电解质紊乱。6健康教育6.1 向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。6.2 鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。6.3 药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及注意事项。6.4 指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。十五、呼吸衰竭
35、护理常规1、一般护理1.1 监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射及病理症。1.2 饮食护理：慢性呼衰患者体力消耗大，尤其在施行人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食。对病情危重不能进食或昏迷患者，应予鼻饲营养。1.3 皮肤护理：观察皮肤的温度、湿度、颜色，皮肤的完整性，定时翻身，防止压疮发生。1.4 记出入量：准确记录 24 小时的出入液量，注意电解质尤其是血钾的变化。2对症护理2.1 呼吸困难、发绀的护理2.1.1 保持呼吸道通畅2.1.1.1 指导患者深呼吸和有效咳嗽2.1.1.2 协助
36、体位引流、翻身、拍背，每 23 小时一次。2.1.1.3 降低痰液黏度：口服沐舒坦。2 .1.1.4 增加水分：包括多饮水和静脉输液，配合雾化吸人治疗。2.1.1.5 必要时用吸痰或纤维支气管镜吸痰。2.1.2 缓解支气管痉挛：选用茶碱类或万托林，有助于缓解小气道平滑肌痉挛、降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。2.1.3 给予正确的氧疗方式：一般采用低浓度（低于 3035%）持续给氧，给氧途径有鼻导管吸氧、氧气面罩和呼吸机给氧。鼻导管吸氧给氧简单方便，适于持续给氧。同时注意氧疗的监护：供氧时应给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，当患者呼吸困难减轻、心率减慢、血压正常、神志清醒、紫绀消
37、失、病情稳定，遵医嘱给予停氧。2.1.4 气道建立：必要时气管插管或气管切开。2.2 精神神经症状护理2.2.1 烦躁时给予约束带约柬、使用床档，防止坠床。2.2.2 表情淡漠、嗜睡甚至昏迷者遵医嘱应用呼吸兴奋剂。2.2.3 机械辅助通气：经正确的给氧及应用呼吸兴奋剂后，患者意识障碍仍严重、呼吸费力、浅弱或呈潮式呼吸，PaC02 高于 6.67kPa( 50mmHg),Pa02 在8.0kPa(60mmHg)以下，应予机械辅助通气。3病情观察3.1 神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。3.2 有无肺性脑病症状及休克。3.3 尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。3.4 各类药物作用和副作用（
38、尤其是呼吸兴奋剂） 。3.5 动脉血气分析和各项化验指数变化。3.6 观察用药后的反应。3.7 应用机械通气的患者应密切观察患者意识状态、呼吸、心率、血压变化，记录出入量，观察痰液的变化及血气分析，注意监测通气量，及时防治并发症。4健康教育4.1 教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。4.2 鼓励患者适当活动，尽可能下床活动。4.3 预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4.4 劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。十六、心力衰竭护理常规1.一般护理1.1 休息与活动1.1.1 重症患者绝对卧床休息。轻度心衰患者可轻微活动，中度心衰者，卧床休息限制活动量。1.1.2
39、心慌、气短、呼吸困难时取半卧位或坐位。必要时端坐位，双足下垂。1.2 饮食护理：给予低钠、易消化饮食。1.3 吸氧：遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量 24L/min，肺心病患者为 12 L/min。保持鼻导管通畅，防止脱落。吸氧过程中，观察患者口唇、末梢发绀的改变，及时调整氧流量。1.4 保持大便通畅：大便勿用力。1.5 心理护理：指导患者消除紧张焦虑情绪，避免各种诱因。1.6 用药观察：长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾征象，应按医嘱及时补充电解质。2对症护理 一旦发现患者发生喘憋、呼吸困难等急性左心衰表现，应配合医生积极抢救，做到分秒必争。2.1 迅速将患者端坐位，双足下垂。2.2
40、给予高流量吸氧，46L/min，严重者面罩加压给氧，氧气经过 3040%酒精滤过吸入。2.3 必要时进行四肢轮换结扎，每 15 分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，政善心衰。2.4 应专人护理，密切观察心率、血压变化。3病情观察3.1 严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心脏骤停等征兆，以便及时抢救。3.2 观察及处理急性左心衰，配合医生积极抢救，按医嘱准确应用吗啡、杜冷丁及强心、利尿剂等药物，减轻心脏前负荷，改善心衰。3.3 严格控制输液量和补液速度：一般为每分钟 2030 滴，如使用中心静脉压监测时，应定时测量，以防输液过
41、多、过快加重心衰及诱发肺水肿发生。3.4 皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及压疮发生，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。4健康教育4.1 指导患者积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、高 钠饮食等。4.2 合理调节饮食，饮食易清淡、富营养，每餐不宜过饱。保持大便通畅。4.3 合理安排活动与休息，适当从事轻体力工作，避免重体力劳动。育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。4.4 向患者解释按医嘱用药的重要性，不得随意增减药物。4.5 嘱患者定期门诊随访，以防病情复发。十七、急性肾功能衰竭护理常规1.一般护理1.1 少尿期1.1.1 绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。1
42、.1.2 饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。1.1.3 有恐惧心理者，护士应以关心、安慰为主，多给予鼓励。1.2 多尿期1.2.1 以安静卧床休息为主。1.2.2 供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。1.3 恢复期1.3.1 鼓励患者逐渐恢复活动，防止肌肉无力。1.3.2 给予高热量、高蛋白饮食。1.3.3 告知患者和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查。2症状护理2.1 少尿期的护理：2.1.1 严格限制液体人量。2.1.2 做好口腔及皮肤护理，严格执行无菌操作。2.1.3 遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。2.1.4 做好血液透析、血液滤过、腹膜透
43、析的准备工作。2.2 多尿期的护理2.2.1 准确记录出入量，特别是尿量。2.2.2 做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员。2.3 恢复期的护理2.3.1 避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等，2.3.2 遵医嘱给药，指导患者勿乱用药物。3病情观察3.1 少尿期：观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。3.2 多尿期：注意监测血钾、血钠及血压的变化。3.3 恢复期：注意用药不良反应。3.4 对进行透析的患者应按透析常规进行护理。4健康教育4.1 注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。4.2 每日开窗
44、通风保持室内空气新鲜。少去人多的场所，预防感冒。4.3 进行适当的体育锻炼。4.4 加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。4.5 自备氧气瓶，觉憋气时，可低流量吸氧。4.6 指导患者积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的药物。4.7 观察病情变化，如有异常及时就诊。十八、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规1绝对卧床休息，注意安静、保暖。2立即给予氧气吸人，保持呼吸道通畅。昏迷患者，头偏向一边，防止窒息。3监测生命体征，严密观察病情，注意血压、呼吸、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。4迅速开通两路以上静脉通路，
45、按医嘱准确及时给予抢救药物。深静脉穿刺置管患者按相关护理常规护理。5遵医嘱及时抽血检查凝血系列、血常规、血生化、血气分析等。6出血的护理：尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎得过紧。操作要细心、准确、力争一针见血。操作后用于棉球压迫穿刺部位 10 分钟，保持鼻腔湿润，防止鼻出血。十九、多器官功能障碍综合征护理常规1.一般护理1.1 休息与活动：严格卧床休息。1.2 饮食：根据病情选择进食方式，尽早给予肠内或肠外营养。1.3 必理护理：了解患者心理反应，做好心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。1.4 用药观察：根据医嘱补液，可在 CVP 及 PAWP 指导下调整补液速度及量
46、，避免发生肺水肿。使用血管活性药物按常规进行。应用利尿剂后观察尿量变化，血压过低时不可使用。保护肾脏功能，避免应用肾毒性药物。2病情观察2.1 循环系统：血压、心率及心律、CVP、PAWP 的监测。2.2 呼吸系统：呼吸频率及节律，动脉血气分析，经皮血氧饱和度的监测。2.3 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等变化。2.4 肾功能监测：监测尿量，计算肌酐清除率，规范使用抗生素，必要时行CRRT 治疗。2.5 定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。2.6 肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。2.7 观察末梢温度和皮肤色泽。3对症护
47、理3.1 按医嘱进行一般监护和特殊监护，准确及时记录病情变化。3.2 准备好抢救药品和物品。3.3 严格记录出入量。3.4 建立人工气道、使用机械通气、床旁血滤治疗时按照相关护理常规护理。3.5 防止院内感染，遵守无菌原则。4健康教育向患者及家属做好健康教育及康复指导。危重症科护理常规目录一、危重症患者护理常规 1二、ICU 一般护理常规 2三、完全胃肠外营养护理常规 3四、肠内营养护理常规 3五、降温仪应用护理常规 4六、经外周中心静脉置管术护理常规 5七、意识障碍护理常规 7八、昏迷患者护理常规 9九、休克护理常规 10十、气管切开护理常规 12十一、气管插管护理常规 13十二、有创机械通气护理常规 14十三、上消化道出血护理常规 16十四、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）护理常规 18十五、呼吸衰竭护理常规 20十六、心力衰竭护理常规 22十七、急性肾功能衰竭护理常规 23十八、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规 24十九、多器官功能障碍综合征护理常规 25
