1、冠心病的外科治疗,四川大学华西医院胸心血管外科张尔永,CADCoronary Artery Disease,冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或梗阻，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。,冠心病的流行病学,一、流行病学特征 1， 地区分布2， 年龄3， 性别,冠心病的流行病学,二、冠心病的危险因素 高血压 血脂异常 糖尿病 膳食因素 超重/肥胖 吸烟 饮酒 心理社会因素遗传因素 其他因素,冠心病的临床表现,一、稳定性心绞痛（stable angina)二、不稳定性心绞痛（unstable angina）三、心肌梗死（myo
2、cardial infarction）四、心功能不全（heart failure） 急性冠脉综合征acute coronary syndrome, HCS是急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）以及UA。,冠心病的诊断,一、心电图诊断1， 常规心电图2， 运动心电图3， 动态心电图,冠心病的诊断,二、核医学诊断1， 心肌灌注显像2， 放射性核素心血管造影3， 心肌代谢显像4， 正电子断层显像,冠心病的诊断,三、超声心动图诊断四、X线诊断,冠心病的诊断,五、冠状动脉造影,左冠状动脉造影右冠状动脉造影,冠心病的诊断,五、冠状动脉造影1， 冠状动脉血流的血管造影
3、评估TIMI 0级：无灌注。闭塞远端血管无前向血流灌注。TIMI I级：部分灌注。造影剂穿过阻塞点，但进入远端血管的速度慢于同一病人的非阻塞动脉。TIMI II级：经3个以上的心动周期后，病变远端血管才完全充盈。TIMI III级：完全灌注。在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。,冠心病的诊断,五、冠状动脉造影2， 狭窄狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。狭窄或减少1/4称25%狭窄；狭窄或减少1/2称50%狭窄；狭窄或减少3/4称75%狭窄；狭窄或减少9/10称90%狭窄；狭窄或减少99%称次全闭塞病变；狭窄或减少100%称完全闭塞。,冠心病的诊断,五、冠状动
4、脉造影2， 狭窄,左冠状动脉前降支近段95狭窄 。,右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。,冠心病的诊断,五、冠状动脉造影3， 钙化4， 血栓5， 夹层6， 瘤样扩张或冠状动脉瘤7， 心肌桥8， 左心室造影,冠心病的诊断,六、冠心病的实验室检查1，胆固醇、脂蛋白、甘油三酯2，急性心肌梗死的血清学指标CKCK-MBCTnTcTnI,冠心病的治疗,一、药物1，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定2，钙拮抗剂心痛定、恬尔心3，-肾上腺素能受体阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克4，抗血小板药物阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素5，血脂调节药物,冠心病的治疗,二、PCI (Percutaneous Corona
5、ry Intervention)三、CABG （Coronary Artery Bypass Grafting）,冠心病的治疗,PCI (Percutaneous Coronary Intervention),冠心病的治疗,CABG,冠状动脉旁路移植术（CABG）,冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。,CABG简史,1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在
6、血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。,CABG简史,1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。,CABG简史,世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Denn
7、is和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。,CABG简史,在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。,CABG的手术适应征,1、心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效；2、冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管经狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且直径大于1.5mm，左主干或多支病变，或相当于左主干的高位左前降支和高位回旋支狭窄者；,CABG的手术适应征,3、PTCA失败或再狭窄，或急性心肌梗塞溶栓后动脉仍有明显狭窄；4、PTCA时穿破冠状动脉导致出血，
8、或斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重，则应急诊手术；,CABG的手术适应征,5、室壁瘤形成、室间隔穿孔或缺血性二尖瓣关闭不全时。6、二次手术适应征是1支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其它血管，并符合上述1.2两条者。,CABG的手术禁忌征,1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。,CABG的术前准备,冠心病人特点1， 年龄较大2，合并症多,CABG的术前准备
9、,术前准备1， 全面的检查：心、肺、肾等重要脏器功能的评价，双下肢大隐静脉情况，颈动脉超声检查等。2， 呼吸系统的准备3， 心血管系统的准备和调整4， 合并症的处理5， 抗血小板药物停用,CABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE,一、病人有关的因素（patient-related factors）1，年龄60岁2，性别女性3，慢性肺部疾病长期使用支气管扩张剂或激素者,CABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evalu
10、ation, Euro SCORE,一、病人有关的因素（patient-related factors） 4，全身其他动脉的病变5，神经系统功能障碍6，既往心脏手术史7肾功能不全8，活动性心内膜炎9，术前的危重状态,CABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro SCORE,二、与心脏有关的因素（cardiac-related factors）1，不稳定性心绞痛2，左心功能不全LVEF60mmHg,CABG手术危险因素 European System for Cardiac Operative Ris
11、k Evaluation, Euro SCORE,三、手术有关的因素（operation-related factors）1， 急诊手术2， 除CABG外，附加其他心脏手术3， 附加主动脉手术4， 心梗后室间隔穿孔,CABG术的桥材料,1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV）2， 胸廓内动脉或乳内动脉 (internal thoracic/mammary artery）3， 桡动脉（radial artery, RA）4， 胃网膜动脉（gastroepiploic artery,GEA）5， 其他,Endoscopic Vein Harvesting内窥镜获取大隐静脉,
12、Traditional Vein Harvesting传统方法获取大隐静脉,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕(MIDCAB),CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕,内窥镜获取桡动脉,CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,胃网膜右动脉游离完毕,CABG的手术方式,1， 体外循环下CABG2, 非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting）3, 小切口CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）4， Heart Port下的CABG5，
13、 CABG+PCI（hybrid Revascularization）,O P C A B,O P C A B,CABG的手术方式,O P C A B,CABG的手术方式,MIDCAB: 全貌,冠脉搭桥术后,治疗冠心病的其他方法,激光心肌血运重建术（Transmyocardial Laser Revascularization， TMLR）心脏移植心肌细胞移植,CABG围手术期并发症,一、围手术期心梗发生率2-3%，死亡率10-15%。二、围手术期卒中发生率1-3%三、纵隔感染发生率1-4%，死亡率25% 四、心律不齐房颤发生率30%,CABG的手术结果,一、死亡率2-3%二、心绞痛缓解率1年
14、90%5年 80%10年 60%,CABG的手术结果,三、生存率 1年95% 5年90% 10年75% 15年60%,CABG与其他治疗方法疗效的比较,引自ACC/AHA冠状动脉搭桥手术指南2004年修订版。,CABG与其他治疗方法疗效的比较,一、CABG与药物的比较CABG缓解心绞痛的效果优于药物治疗，在药物疗效不佳时，可以选择手术，缓解症状；同时，CABG亦可用于减少诸如心肌梗死、心力衰竭和住院治疗等非致死性结果的发生。EF正常的患者，手术再血管化带来的生存益处较小。心功能轻到中度受损的患者，左室功能越差，手术的潜在益处越大。CABG使三支病变和累及左前降支的单支或双支病变患者受益。,CA
15、BG与其他治疗方法疗效的比较,一、CABG与药物的比较对于左主干严重狭窄和等同左主干狭窄（左前降支和回旋支近端严重狭窄）的病人，手术无疑优于药物治疗。手术治疗后平均生存年限是13.3年，药物治疗为6.6年。,CABG与其他治疗方法疗效的比较,二、CABG与PTCA（percutaneous transcoronary angioplasty）的比较目前已发表9篇对PTCA和CABG随机对照临床研究的结果。平均随访5.4年长期生存率和心肌梗死发生率两组间的差别无统计学意义，但是随机分组接受PTCA治疗的患者住院次数更多，并且需要多次的重复再血管化治疗。,CABG与其他治疗方法疗效的比较,二、CA
16、BG与PTCA的比较PTCA住院费用和住院时间均少于CABG，但是随时间的推移，PTCA组和CABG组的治疗费用逐渐接近。CABG完成再血管化的程度高于PTCA。8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PTCA组高达54%。,CABG与其他治疗方法疗效的比较,二、CABG与PTCA的比较BARI试验平均随访7.8年的最新结果：CABG为生存带来了益处，生存率：CABG76.4%PTCA55.7%p=0.0011,CABG与其他治疗方法疗效的比较,三、CABG与支架的比较随机比较研究结果表明，两种再血管化治疗后1年的病死率、心肌梗死和脑卒中发生率没有差异。支架治疗与CABG相比虽然
17、每例患者节省了2973美元的费用，这一点有利于支架治疗，但是支架术后需要再次血管化的比例更高（支架：16.8%，CABG：3.5%）。,CABG与其他治疗方法疗效的比较,三、CABG与支架的比较支架与手术比较试验（Stent or Surgery; SOS）的调查者报道了相似的临床结果。此试验将988例多支血管病变患者（57%两支病变，42%三支病变）随机分配入PCI组（78%接受支架治疗）和CABG组（81%使用了LIMA）。平均随访两年，再次再血管化治疗的初级试验终点，PCI组是21%，CABG组是6%（p0.0001）。外科手术组心绞痛缓解也优于介入组（CABG：79%，PCI：66%）。PCI组的死亡率更高。,Thats the End. Thank You!,
