1、冠心病急性心衰的外科治疗,袁 彪,冠心病急性心衰,不稳定心绞痛严重左主干病变及多支血管病变 急性心肌梗死或机械并发症 介入诊断或治疗并发症,不稳定心绞痛或心肌梗死并发心源性休克,不稳定心绞痛或心肌梗死行冠状动脉造影证实为严重左主干及多支血管病变，并且在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下进行血运重建可以明显改善心衰。经补液、正性肌力药物、硝酸脂类、机械通气、IABP等辅助下，甚至需要在体外循环的支持下立即行急症冠状动脉旁路移植术,心肌梗死后机械并发症,心室游离壁破裂心肌梗死后心室游离壁破裂的发生率约为0.8-6.2%，游离壁破裂导致心脏压塞和电机械分离可在数分钟内发生猝死，亚急性破裂并发心源性休克
2、为手术提供了机会，通过超声心动图、心电图等确诊后，经心包穿刺、补液、正性肌力药物维持下立即进行手术,心肌梗死后机械并发症,室间隔穿孔心梗后室间隔穿孔发生率1-2%，发生在心梗后1-5天内。表现为胸骨左缘下段收缩期杂音合并心源性休克，超声心动图可明确穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣关闭不全。给予正性肌力药物、血管扩张剂、辅助通气、IABP等治疗的同时进行冠状动脉造影，一旦确诊立即手术修补，同期进行血运重建。尽管手术死亡率高达20-60%，但仅靠药物治疗或等待手术中因破裂扩大均导致死亡。（、C）,心肌梗死后机械并发症,重度二尖瓣关闭不全急性心梗伴心源休克中重度二尖瓣关闭不全占10%，出现在心梗后
3、2-7天。完全乳头肌断裂者在24小时内死亡，乳头肌功能不全者较常见且预后良好，胸部X线、超声心动图（TEE）可明确诊断并测定返流量和左室功能，并在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿应立即进行瓣膜替换或修复手术并同期再血管化。(b、C）,PTCA并发症,冠脉夹层、血栓脱落、痉挛突然血管闭塞， 发生率27%。 右冠撕裂、左前降支撕裂、左室破裂导致心包填塞,反复室颤等。,急诊冠状动脉旁路移植术E-CABG,背景(USA),AMI 900万/年 CABG 30万/年 1/1000 E-CABG 4.5%,AMI的治疗阶段,E-CABG应用原则,CABG是治疗CAD的有效方法 只有E-CABG才可
4、挽救生命,E-CABG手术适应证,AMI PTCA、溶栓IRA未开通，临床症状不能缓解, AMI时间可接受范围 AMI并发症、血流动力学不稳定 介入并发症 不能控制心绞痛 (药物及其它干涉无效)严重的左主干及三支血管病变,手术禁忌征,冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血管通畅不佳。 病变冠脉支配区域无存活心肌。,AMI IRA未开通、血流动力学不稳定、临床症状无改善，死亡率高达90%。 Hirose报道47例，PTCA失败行CABG 成功率97.3%，5年生存率83.0%。 Yoshimoto报道63例， PTCA失败行CABG 成功率 83%。 江苏省人民医院13例，成功率92.3%。,时间就
5、是生命绿色通道 急诊造影、急诊PTCA、急诊手术组 AMI-手术时间 成功率 6-8h 或6h 85-75% 10.46.8h(414h) 84.6% Hirose 平均27h 70%,左主干+严重三支血管病变： 死亡率 8-10% 紧急CABG 成功率98%,AMI的并发症： AMI 后出现 VSD、MR 发生率1-2% 1-2周死亡率50-80% Disumma 34例VSD 107.7d 手术死亡率 8.8%一年生存率 70%,E-CABG术前准备,在导管室或CCU就地快速进行 预置IABP或保留股动脉穿刺鞘管 床旁心脏超声 尽可能维持循环稳定,E-CABG手术方法,麻醉：快速、调整药量
6、、气管插管完成即可手术、术中放置漂浮导管。 体外循环：尽快建立、转流空跳、温血外科 ，降低心脏负荷、室壁张力、心肌耗氧，防止室颤，恢复全身及心肌、灌注 转流中取桥血管，尽量使用动脉桥，E-CABG应用至少一根动脉桥不增加早期死亡率，但远期生存率增加,E-CABG手术方法,吻合顺序：LIMA- IRA 心肌保护、血液保护： 温血外科、加大胰肽酶的用量 主动脉根部、血管桥灌注 复跳前温血灌注,复苏后处理,合理应用IABP： AMI 血流动力学不稳定 左心功能不全 不能控制的心绞痛 药物： 硝酸甘油类 Ca拮抗剂 正性肌力药：副肾、多巴胺、多巴酚丁胺 起搏导线,CABG手术步骤,桥血管的取材大隐静脉 SV乳内动脉 IMA桡动脉 RA,桥血管的吻合心脏停跳 ON-PUMP心脏不停跳 OFF-PUMP,全长切开皮肤法,转前准备,1、性能良好的人工心肺机 2、 膜肺 3、 插管：主动脉插管22 24 F 、多头灌注管、腔房双极插管34/46 34/48、 硬右心吸引器、Y型灌注管。,ON-PUMP CABG,ON-PUMP CABG,ON-PUMP CABG,ON-PUMP CABG,手术种类,术后并发症,THANKS,
