1、生堡医堂盘查垫!堡兰旦!旦筮!鲞筮12翅堕趔丛鱼g照i坚：画!：!Q!：坠!：!：盟垒!中国痴呆与认知障碍诊治指南(四)：辅助检查及其选择标准与规范贾建平 王荫华章军建徐江涛 彭丹涛 罗本燕 张晓君 陈晓春丁新生 张振馨张朝东 李焰生杨莘 汪凯 肖世富 周爱红唐牟尼蔡晓杰魏翠柏在痴呆的诊断流程中，辅助检查是必需的，能为我们确定痴呆和认知障碍的类型提供有力的证据。辅助检查包括体液检查、影像学检查、电生理检查、基因检查，各项检查在不同痴呆和认知障碍类型诊断中价值也不相同，正确理解和判读显得十分重要。写作组参考了国内外近期发表的相关临床研究、荟萃分析和系统性综述，以循证医学结果为依据，并结合我国实际
2、情况，编写了辅助检查及其选择，希望能指导临床医师选择恰当的实验室检查。文献证据级别和推荐强度标准参见本杂志刊载系列中的中国痴呆与认知障碍指南(一)：痴呆诊断流程一文(见本刊2011年91卷第9期577-581页)。一、体液检测1血液和尿液检查：血液的实验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛奄的重要组成部分。血液的检测目的包括：(1)发现存在的伴随疾病或并发症；(2)发现潜在的危险因素；(3)揭示痴呆的病因。例如在阿尔茨海默病(AD)中，血常规(全血细胞计数和分类计数)、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查(TSH)、维生素B12水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常，这些检查可以排除能导致和诱发认知
3、障碍的代谢性疾病，例如甲状腺功能低下、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症和目前已少见的期梅毒等。血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点。如AD的常见血清学生化标志物包DOI：103760enn jiasn0376-2491201113002基金项目：“十一五”国家科技支撑计划基金(2006BAl02801)作者单位：100053北京，首都医科大学宣武医院神经科(贾建平、周爱红、魏翠柏)，护理部(杨莘)；北京大学第一医院神经科(王荫华)；武汉大学中南医院神经科(章军建)9 292-州军区乌鲁木齐总医院神经内科(徐江涛)；卫生部北京医院神经内科(彭丹涛、蔡晓杰)；浙江大学医学院附属第一医
4、院神经内科(罗本燕)；北京同仁医院神经内科(张晓君)；福建医科大学附属协和医院神经内科(陈晓春)；南京医科大学第一附属医院神经内科(丁新生)；北京协和医学院北京协和医院神经内科(张振馨)；中国医科大学第一I临床医学院神经内科(张朝东)；上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科(李焰生)；安徽医科大学第一附属医院神经科(汪凯)；上海市精神卫生中心(肖世富)；广州脑科医院精神科(唐牟尼)通信作者：贾建平，Email：jiaxuanwu126oom括淀粉样蛋白(A13蛋白、邮自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型)等【l引。但迄今为止，尚没有一项血清学生化标志物能够用于AD的临床诊断。其他的痴呆与认知障碍
5、疾病同样缺乏特异、敏感的血清学生化标志物。也无尿液生化标志物检查用于痴呆与认知障碍的临床诊断。【推荐】对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素(TSH)水平，在有些患者常需要进行更多的检测如：维生素B12、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等【专家共识】。血液和尿液生化标志物检查不作为痴呆与认知障碍的I临床诊断的常规检查【专家共识】。2脑脊液检查：脑脊液(CSF)除了常规检查外，可检查一些特殊蛋白如：B淀粉样蛋白(A13)、总tau蛋白(Ttau)、磷酸化tau蛋白(Ptau)、14-3
6、-3蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，区别痴呆与非痴呆人群p1(级证据)，并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型一1(级证据)。(1)A342检测：AD患者脑脊液B淀粉样蛋白Ap42水平降低。一项Meta分析显示，脑脊液中AB42含量有利于鉴别AD与正常人，其敏感性和特异性分别为86和90J(级证据)。额颞叶变性(FTD)6-7 3、路易体痴呆(DLB)捧J、血管性痴呆(VaD)9-10和CreutgfeldtJakob disease(CJD)患者的脑脊液中A1342水平也有不同程度降低。有报道比较脑脊液中A1342蛋白含量的差异，鉴别AD与额颞叶痴呆、血管性痴呆，其特异性分别为5981【w1
7、2 3和71【6(级证据)。还有研究显示检测A340A1342比值可提高AD诊断的敏感性和特异性【l列(级证据)。(2)Ttau检测：AD、VaD、CJD、m痴呆患者T-tau水平均有不同程度升高，但DLB患者脑脊液Ttau含量通常为正常范围1(级证据)。CJD患者脑脊液中Ttau含量常高于AD，敏感性和特异性分别为93和90一100“171(I级证据)，Ttau极度万方数据生堡医堂盘查!Q!生垒旦旦箜!鲞箜!翅盟趔丛鲤bi些，P堕!：2Q!：!：21：盟垒!升高多提示CJD可能。Ttau在AD组患者脑脊液中含量较与其年龄相匹配的非痴呆的其他神经系统疾病组高，其特异性可达90p1(级证据)，但
8、其对AD敏感度相对较低为641 8181【51(均级证据)。目前脑脊液Ttau检测有利于鉴别AD与非痴呆患者，但不能有效区分痴呆亚型。(3)Ptau检测：检测脑脊液中Ptau蛋白含量，有助于从MCI患者中筛查出AD引(nl级证据)。PtauTtau比值有助于鉴别不同类型痴呆，AD患者中PtauTtau比值较CJD组患者高，有助于两者鉴别旧1(1级证据)。Tau蛋白磷酸化位点不同在诊断中的意义受到关注，目前已发现Tau蛋白Ptau 181、Ptau 231、P-tau 199三种不同磷酸化位点对不同痴呆类型鉴别作用不同。Ptau 231：对AD与FrD，以及AD与非痴呆患者(与AD组相匹配其他神
9、经系统疾病对照组)的鉴别力高旧u(级证据)；区分AD与抑郁导致假性痴呆的鉴别中，对AD特异性可达8722 3(I级证据)，可鉴别AD与FTD(敏感性和特异性分别为880一902和80O一920)223(I级证据)；Ptau231含量变化可预测MCI向AD转化(敏感性和特异性分别为667100O和667778)o(I级证据)。Ptaul99：对AD与非AD鉴别的敏感性和特异性较Ptau231略弱，分别为852和850【221(I级证据)。Ptaul81：AD与DLB鉴别中对AD的敏感性和特异性分别为94和64E23(I级证据)，与FTD鉴别，对AD的敏感性和特异性分别为684和857o(I级证据
10、)，与特发性正常颅压脑积水鉴别分别为887和867261(I级证据)。同时检测Ptau 181、Ptau231、Ptau 199三种不同磷酸化位点tau蛋白含量，能提高对AD患者诊断准确率。Ptaul81Ttau比值可提高对AD与正常老化鉴别，对AD敏感性和特异性分别为925和1000(I级证据)。Ptau231与P，tau 199联合检测也可提高从神经系统疾病中诊断AD正确率，对AD鉴别敏感性及特异性可达80一90之间Lls(级证据)。(4)A阱2和Tau联合检测：对病理确诊病例的研究显示，A酗2和Tau联合检测可提高AD与非痴呆、FTD鉴别的敏感性和特异性口瑚1(I级证据)。联合检测AB4
11、2和Ptau是目前AD与非AD痴呆早期鉴别最有效的生物标记物m1(级证据)，敏感性和特异性均可达到80一90口刊(级证据)。(5)14-3-3蛋白检测：脑脊液14-3-3蛋白水平升高，有助于散发型CJD的诊断，敏感性和特异性分别为90100和8496”1(均级证据)。但脑梗死、脑炎、脑肿瘤和快速进展性AD也可出现假阳性33札蚓(均级证据)。研究提示脑脊液T-tau与14-33蛋白联合检测可提高CJD与其他神经系统疾病导致痴呆的鉴别准确率，对CJD敏感度可达96，特异度达84E161(级证据)。当临床拟诊CJD时，应结合EEG【37【、MRI、脑脊液14-3-3蛋白及Ttau蛋白检测结果，以提高
12、CJD诊断的准确性汹圳(均级证据)。(6)常规项目检测：包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量、蛋白电泳检查和病原学检查等，对排除因中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性痴呆有一定的意义J。【推荐】当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白电泳检查等【专家共识】。对拟诊AD患者推荐进行CSF Ttau、Ptau和AB42检测【B级推荐】。对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白检测【B级推荐】。二、影像学检查神经影像学是辅助临床AD、VaD、DLB
13、及FTD诊断和鉴别诊断，排除其他可治疗性痴呆(如手术治疗)非常重要的手段。1头颅CT：AD患者头颅CT可见脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟加深、增宽，后者表现为侧脑室扩大，脑室角变钝。AD患者的脑萎缩改变主要表现在颞叶、脑白质及脑灰质。颞叶(颞中叶)萎缩表现为颞叶脑沟增多、加深，颞中回变窄，鞍上池和环池增宽、侧脑室颞角扩大；脑白质萎缩显示三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩，可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。CT作为结构影像学检查通常用于排除其他可治疗性疾病引起的痴呆，如：肿瘤、血肿及脑积水，这些疾病占痴呆总数l一10L41。CT扫描对VaD诊断辅助作用更为明
14、显。对于未明确的l临床痴呆患者神经影像学检查，能帮助发现可逆性原因所致的痴呆。但CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查检查。【推荐】万方数据生望匡堂盘查垫!生垒旦!旦筮!鲞筮!i塑恻幽堑塑：叁趔i：垫!：型：!：坠!三CT检查可用于疑似痴呆患者的筛查，鉴别如外科手术等可治疗疾病和血管性疾病引起的痴呆，推荐在没有颅脑MRI或无条件应用颅脑MRI的情况下，CT作为痴呆检查的手段【A级推荐】。2头颅磁共振(MRI)：同CT一样，在临床诊疗中有助于发现一些适宜外科手术治疗或因血管性疾病导致的可治疗性痴呆。头颅MRI对痴呆诊断的敏感性及特异性远高于CT，而且MRI还
15、可对脑萎缩作定量分析。(1)阿尔茨海默病(AD)：MRI诊断包括结构影像学检查和功能影像学检查。MRI内颞叶结构测鼍可有效区分轻度AD与认知正常的老年人。在内颞叶结构测量指标中，以海马和内嗅皮质最为重要【42】，有研究发现AD最早病变发生于内嗅皮质，然后才累及海马，海马萎缩被认为是AD患者早期特异性标志。67一100轻度AD患者有海马萎缩，其对轻中度AD诊断的敏感性及特异性为85和88【43圳(I级证据)。痴呆患者不伴有MRI上内侧颞叶的萎缩应警惕路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)m J。MRJ功能影像学(functional MRI，fMRI)研究显示A
16、D患者颞顶叶的相对血容量显著降低，其敏感性及特异性与SPECT和PET大致相当。MR波谱(magneticresonance spectroscopy，MRS)能研究活体特定区域脑组织的代谢状态。应用MRS检测AD患者颞顶叶代谢，显示乙酰天门冬氨酸(NAA)水平下降，肌醇(MI)水平升高。其他类型的痴呆颞顶部NAA水平下降，MI水平正常。此外，AD患者的NAA与胆碱的比值显著变小，AD患者的肌酐(cr)和胆碱(Cho)研究显示，AD患者MICr及ChoCr比值升高，但上述结果正常人群也会有此改变，其诊断及鉴别价值有待进一步研究1(级证据)。(2)额颞叶痴呆(rTD)：MRI上主要表现为额叶和前
17、颞叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，但Pick病可以不对称，通常为左侧优势半球萎缩明显，患者的顶叶、颞上回后23及枕叶常不受累，表现脑同变窄，两侧侧脑室前角和颞角扩大，其中呈气球样扩大是该病的影像学特征，锥体外系神经核(尤其是豆状核)、岛叶皮质和前胼胝体常受累，MRI T2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FrD(I级证据)H 7|。(3)进行性核上性麻痹(progressivesuperanuelear palsy，PSP)：MRI显示中脑和第三脑室周围区域的萎缩为其主要形态学改变，轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴，称“鸟嘴征”，如其厚度A PGRN
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27、 cognitive impairmentClin Neuropathol，2006，25：265271(收稿只期：20114)117)(本文编辑：朱瑶)以腹主动脉瘤为主要表现的白塞病一例王立李晓云孔芳张奉春患者男，37岁，因反复左上腹疼痛7个月就诊。7个月前无明显诱因出现左上腹部疼痛，为间断性钝痛阵发加重，严重时呈刀割样疼痛，向胸部及腰背部放射，伴恶心，无呕吐。不伴有发热、反酸、恶心、大便性状及习惯改变等，发病以来体质量下降20 kg。当地医院胃镜检查未见明显异常，行腹部CT检查提示腹主动脉瘤(图1，2)。否认胃溃疡、肝炎、结核等病史，否认家族史。近半年来反复口腔溃疡，迁延不愈，下肢曾出现结
28、节样红斑。否认外阴溃疡、眼炎。体格检查：血压190110 mill Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，身体消瘦，浅表淋巴结未触及。心、肺查体无异常。左上腹饱满，可触及直径约5 cm包块，边界不清，有搏动，听诊可闻及收缩期吹风样杂音。实验室检查：血常规：白细胞851109L，血红蛋白120 gL。血小板258109L；尿常规：红细胞200图1患者腹部CT，箭头处示腹主动脉瘤腹主动脉瘤病例报告高倍视野，蛋白阴性；肝、肾功能：正常。总补体活性(CHS0)742103 UL，C，156 gL，C4 030 sL；免疫球蛋白G(19G)1890 sL，IrA 983 gL，IgM 127 gL；
29、C反应蛋白(CRP)201 mgL；红细胞沉降率(ESR)90 mm1 h；抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核抗体、自身抗体、抗ENA抗体：阴性。针刺试验阳性。考虑“自塞病、腹主动脉瘤”诊断明确，由于目前病情不稳定，需要控制病情后再行手术，否则可能会出现创口愈合困难。给予醋酸泼尼松片40 mgd、环磷酰胺100 mgd口服治疗，并积极应用降压药物控制血压。讨论：BD以“三联征口腔溃疡、外阴溃疡、眼部病变”为最常见的临床表现。该病以2040岁青壮年多见，男性多于女性，且病情多更严重。729的患者有血管病变，病变谱较宽，从血栓性、闭塞性、狭窄性到动脉瘤等都能在l临床见到。累及大动脉的情况虽不多
30、见，却死亡率极高。该例患者以反复左上腹痛为主要表现，在消化科和血管外科就诊发现腹主动脉瘤，却忽略了其他病史的采集，而在综合了其反复口腔溃疡、结节性红斑、炎性指标升高及针刺反应阳性等特点后，才最终诊断白塞病。治疗方面，白塞病引起的动脉瘤具有生长快、易破裂的倾向，手术不宜等待时间过长。但是，应尽量避免在急性期进行血管手术，而是需积极治疗原发病，从根本上控制病变的图2患者腹部凹的血管重建，箭头处示盖霍：薹呈焉：毳耋磊鬟凳雾富勰在原发病病情稳定后，应选择尽快手术。DOI：103760cmajissn0376-2491201113003作者单位：100032中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免
31、疫科通信作者：张奉春，Email：zhangfcerayahoocorncn(收稿日期：2010-0915)(本文编辑：刘小梅)万方数据中国痴呆与认知障碍诊治指南(四):辅助检查及其选择作者： 贾建平， 王荫华， 章军建， 徐江涛， 彭丹涛， 罗本燕， 张晓君， 陈晓春， 丁新生， 张振馨， 张朝东， 李焰生， 杨莘， 汪凯， 肖世富， 周爱红， 唐牟尼， 蔡晓杰，魏翠柏作者单位： 贾建平,周爱红,魏翠柏(首都医科大学宣武医院神经科,北京,100053)， 王荫华(北京大学第一医院神经科)， 章军建(武汉大学中南医院神经科)， 徐江涛(兰州军区乌鲁木齐总医院神经内科)， 彭丹涛,蔡晓杰(卫生部
32、北京医院神经内科)， 罗本燕(浙江大学医学院附属第一医院神经内科)， 张晓君(北京同仁医院神经内科)， 陈晓春(福建医科大学附属协和医院神经内科)， 丁新生(南京医科大学第一附属医院神经内科)， 张振馨(北京协和医学院北京协和医院神经内科)， 张朝东(中国医科大学第一临床医学院神经内科)， 李焰生(上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科)， 杨莘(首都医科大学宣武医院护理部,北京,100053)，汪凯(安徽医科大学第一附属医院神经科)， 肖世富(上海市精神卫生中心)， 唐牟尼(广州脑科医院精神科)刊名： 中华医学杂志英文刊名： NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA
33、年，卷(期)： 2011,91(13)参考文献(104条)1.Attems J;Jellinger KA Offactory tau pathology in Alzheimer disease and mild cognitive impairment20062.Attems J;Lintner F;Jellinger KA Offactory involvement in aging and Alzheimers disease:an autopsystudy 20053.Jellinger KA;Attems J Neuropathological evaluation of mixed
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