1、1急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径一、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿（二）诊断依据。急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1.心脏生物标志物 (最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有 1 次数值超过参考值上限的 99 百分位(即正常上限)，并有以下至少 1 项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的 ST 段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有 ST 段抬高，分为急性 ST 段抬高型心肌梗死 STEMI)和非 STEMI
2、,(3)心电图出现病理性 Q 波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的 ST 段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中2出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的 3 倍定为 PCI 相关的心肌梗死，其中包括 1 种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植
3、术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的 5 倍并发生新的病理性 Q 波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与 CABG 相关的心肌梗死。5.有 AMI 的病理学发现。急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 30-50 次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部可闻及奔马律；两肺布满湿啰音及哮鸣音。（三）治疗方案的选择。1. 目前对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严重程度及血液动力学特点有两
4、种分类方法。一种是 Killip 分级，主要3根据临床症状和体征来判定。另一种是 Forrester 分型，主要根据血液动力学检查结果来判定。2. 急性心肌梗塞并发心力衰竭的治疗原则是以血液动力学检查为指导，并与患者的临床表现和对治疗的反应相结合，正确判断，对治疗手段和药物剂量等做出相应的调整，以期获得更好的疗效。对急性心肌梗塞患者判断是否有呼吸困难、肺部罗音、第三心音和奔马律等心功能不全的症状和体征，是否有心源性休克，并根据胸片的血气分析等检查结果来进一步确认患者是否有肺瘀血或肺水肿、低氧血症以及严重程度如何。轻度心力衰竭（killip II 级）时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米 20
5、-40 mg，必要时 1-4h 重复 1 次)有迅速反应。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在 24h 内开始应用 ACEI，如不能耐受 ACEI 则改为ARB。严重心力衰竭(killip III 级)或急性肺水肿患者，尽早使用机械辅助通气治疗，除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为0.25ug/kgmin，每 5min 增加 1 次剂量，并根据收缩压调整剂量。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证，4常从小剂量(10ug/min)开始，并根据血压逐渐增
6、加至合适剂量。利尿剂需适量；当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺(=0.1mv，cTnT、I 增高者可选用 48h 内 PCI；其余中低危患者宜选择择期 PCI。2）CABG：对于左主干病变，3 支血管病变，或累及前降支的 2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择 CABG。3）主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。ST 段抬高型心肌梗死：1.再灌注治疗1）溶栓治疗用法：(人重组组织型纤溶酶原激活剂)阿
7、替普酶:有 2 种给药方案:全量 90min 加速给药法:首先静脉推注15mg,随后 0.75mg/kg 在 30min 内持续静脉滴注(最大剂量不超过 50mg)，继之 0.5mg/kg 于 60min 持续静脉滴注最大剂量不超过 35mg)。半量给药法:50 mg 溶于50ml 专用溶剂，首先静脉推注 8 mg，之后 42mg 于90min 内滴完。近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法。链激酶 150 万 U，60min 内静脉滴注。尿激酶 150 万 u 溶于100ml 生理盐水，30min 内静脉滴入。溶栓结束后 12h6皮下注射普通肝素 750
8、0U 或低分子肝素，共 3-5d。瑞替普酶:10U 溶于 5-10ml 注射用水，2min 以上静脉推注，30min 后重复上述剂量。替奈普酶:一般为 30-50mg 溶于 10ml 生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量:如体重60 kg，剂量为 30mg;体重每增加 10kg，剂量增加5mg，最大剂量为 50mg(尚缺乏国人的研究资料)。2）PCI 治疗2. 抗栓和抗心肌缺血治疗1）抗栓治疗：抗血小板治疗（拜阿司匹林、:氯吡格雷、GPIIb/IIIa 受体拮抗剂） ；抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、口服抗凝剂治疗） 。2） 抗心肌缺血和其他治疗(硝酸酯类、B 受体阻滞剂、
9、血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀类药物)3. CABG4. 干细胞治疗（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第 一 诊 断 必 须 符 合 急 性 心 肌 梗 死 、 急 性 肺 水 肿 。2.如患有其他非心肺疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗） ，也不影响第一诊断时，可进入路径。7（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如 BNP 或 NT-Pro BNP） 、血清心肌损伤标志物（如 TNT或 TNI、CK-MB） 、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动
10、图、24 小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者） 。（七）出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.心电稳定。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。3.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。4.出现严重并发症。8二、急性心肌梗死合并急性肺水肿临床路径表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死、急性肺水肿患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急
11、诊时间： 年 月 日 时 分时间 到达急诊科 10 分钟内 到达急诊科 30 分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记 18 导联心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性心肌梗死合并急性肺水肿作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记 18 导联心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、BNP、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱： 常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和
12、血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记 24 小时出入量临时医嘱： 是否介入或溶栓 利尿剂 抗血小板、抗缺血、他汀类、ARB/ACEI 类治疗 吗啡 3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 护理常规 特级护理病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名9时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天主要诊疗活动 上级医师查房 制订下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师
13、查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱： 常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录 24 小时出入量临时医嘱： 利尿剂 抗血小板、抗缺血、他汀类、ARB/ACEI 类治疗 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 复查血气、电解质、心肌标志物长期医嘱： 常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录 24 小时出入量临时医嘱： 复查心电图、床旁胸片(酌情) 复查电解质、心肌标志物 用药同前
14、完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录 24 小时出入量临时医嘱： 复查心电图、床旁胸片(酌情) 复查电解质、心肌标志物、BNP 用药同前，根据情况调整主要护理工作 常规护理 特级护理 静脉取血 常规护理 特级护理 常规护理 特级护理病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名10时间 住院第 5-6 天 住院第 6-13 天 住院第 10-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方
15、案 常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 常规治疗 通知患者和家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 常规护理 一级或二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记录 24 小时出入量临时医嘱： 复查心电图、床旁胸片(酌情) 复查电解质、心肌标志物、BNP 利尿剂 抗血小板、抗缺血、他汀类、ARB/ACEI 类治疗 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱： 常规护理 二级护理 卧床或床旁活动 普食 常规治疗临时医嘱： 复查心电图、床旁胸片(酌情)出院医嘱： 注意事项 出院带药 门诊随诊主要护理工作 常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 常规护理 二级护理 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因:1. 2. 无 有，原因:1. 2. 无 有，原因:1. 2. 护士签名医师签名
