1、1附件 1消防安全自查情况登记表填报时间： 年 月 日单位名称 法定代表人（主要负责人）地 址自查发现的火灾隐患隐患整改情况其他需要说明的情况0附件 2全国火灾隐患普查整治直报平台基本情况表基本信息所属市(县) 系统自动生成 火灾隐患类别 *建筑（场所） 区域 （注 1） 编 号 系统自动生成*存在火灾隐患的单位 *地址*存在火灾隐患的部位*单位类别（重点单位和一般单位分开选择）此项选择内容见附件 1*消防安全责任人 *消防安全管理人基 本情 况（共填部分）*联系电话 上级主管部门 非必填*是否依法通过公安消防部门的消防设计审核、验收 是 否*是否依法通过公安消防部门的消防安全检查 是 否*建
2、筑高度(M 2) 耐火等级 一级 二级 三级 四级 五级是否储存易燃易爆物品填写内容见附录 2*地上 *地上建 筑情 况建筑面积(M 2) 地下建筑层数 地下室内消火栓系统 有 无 自动喷水灭火系统有 无火灾自动报警系统有 无 气体灭火系统 有 无消 防设 施防排烟系统 有 无 其它（下拉）有 无若有请描述：区域情况 *占地面积(M 2) *地址*存在火灾隐患的区域、建筑物（场所）使用生产经营特点（共填部分）1隐患内容必选，默认否室内消火栓系统 是否自动喷水灭火系统 是否火灾自动报警系统 是否气体灭火系统 是否防排烟系统 是否灭火器材 是否应急照明和疏散指示标志 是否未设置（安装）其它（隐患描
3、述） 是否室内消火栓系统 是否自动喷水灭火系统 是否火灾自动报警系统 是否气体灭火系统 是否防排烟系统 是否应急照明和疏散指示标志 是否消防水源 是否消防电源 是否灭火器材失效或损坏 是否室外消火栓被埋压、圈占 是否损坏、故障（未打通）其它（隐患描述） 是否室内消火栓系统 是否自动喷水灭火系统 是否火灾自动报警系统 是否气体灭火系统 是否防排烟系统 是否防火防烟分隔设施（防火门、防火卷帘、档烟垂壁） 是否应急照明装置和疏散指示标志 是否灭火器材 是否设施问题安装使用假冒伪劣消防产品其它（隐患描述） 是否未按要求划分防火防烟分区或未设置防火墙、防火门、防火卷帘、档烟垂壁等防火防烟分隔设施是否防火
4、防烟分隔设施损坏或故障不能使用 是否防火防烟分区其它（隐患描述） 是否安全出口（疏散楼梯）数量不足 是否安全出口（疏散楼梯） 、疏散通道堵塞、锁闭 是否疏散距离超长 是否安全出口（疏散楼梯） 、疏散通道宽度不足 是否楼梯间及前室的类型不符合规范要求 是否人员密集场所的公共区域的外窗设置铁栅栏 是否建筑问题安全疏散其它（隐患描述） 是否疏散通道装修材料不符合规范要求 是否人员密集场所（厅、室内）装修材料不符合规范要求 是否内部装修地下空间装修材料不符合规范要求 是否2安装使用假冒伪劣防火阻燃材料 是否其他部位的装修材料不符合规范的要求（隐患描述） 是否耐火等级不符合规范要求 是否钢结构未做耐火保
5、护或钢结构耐火保护不合格或损坏 是否耐火等级其它（隐患描述） 是否在设有车间或者仓库的建筑物内，设置员工集体宿舍 是否托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所设置在一、二级耐火等级建筑的四层及四层以上或地下、半地下建筑内是否托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所和医院、疗养院的住院部分设置在三级耐火等级建筑三层及三层以上或地下、半地下建筑内是否商店、学校、电影院、剧院、礼堂、食堂、菜市场设置在三级耐火等级建筑的二层以上是否学校、食堂、菜市场、托儿所、幼儿园、医院设置在四级耐火等级建筑的一层以上是否托儿所、幼儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的三层以上 是否托儿所、幼
6、儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的地下层 是否歌舞娱乐放映游艺场所设置在地下二层及二层以下 是否歌舞娱乐放映游艺场所设置在袋形走道的两侧或尽端 是否地下商店的营业厅设置在地下三层及三层以下 是否在有爆炸危险的甲、乙类厂、库房内设置办公室、休息室 是否设置部位其它场所的设置部位不符合规范要求（隐患描述） 是否防火间距不足 是否违章搭建，占用防火间距 是否消防车通道被堵塞或不符合要求 是否生产、储存和装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头未设置在城市的边缘或者相对独立的安全地带 是否易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站，未设置在合理位置，不符合防火防爆要求 是否规划问题其它
7、（隐患描述） 是否“多合一”建筑群存在的耐火等级低 是否安全出口和疏散通道堵塞或不足 是否防火间距不足 是否消防车通道不畅 是否消防水源缺乏 是否区域问题“城中村”成片毗连市场群或集生产、销售、储存居住为一体的“三合一”其它（隐患描述） 是否3隐患整改动态管理普查发现火灾隐患的部门、单位行业系统 乡镇政府、街道办事处 公安派出所 公安消防部门必选是否属于重大火灾隐患填写内容见附录 3警告 个人（）次 单位（）次罚款 个人（）次 总金额（）元 单位（）次 总金额（）元三停 停产停业 停止使用 停止施工拘留 （）人取缔 （）家拆除、更换假冒伪劣消防产品 （）件（套）没收假冒伪劣消防产品 （）件（套
8、）没收由于假冒伪劣消防产品所产生的违法所得 （）元由于使用假冒伪劣消防产品移送质检部门处理案件 （）件由于使用假冒伪劣消防产品移送工商部门处理案件 （）件行政处罚非必填工商部门依法注销注册登记或者吊销营业执照的案件 （）件姓名 部门 职务 联系电话*隐患单位责任人（该行必填）*公安消防部门责任人（该行必填）行业系统责任人火灾隐患整改督办责任人其他需要说明的情况*填报人： *联系电话： 填报日期： 修改日期：4附件 3易燃易爆物品信息表（说明：此表行数不够，请参照此格式增加）种类 数量57附件 4 火灾隐患普查情况登记表填报单位： 填报时间： 年 月 日单位名称 地址单位性质法定代表人（主要负责人）存在的火灾隐患 已整改隐患 未整改隐患 备注（说明：此表行数不够，请参照此格式增加）
