1、附表 2：入托、入学学生预防接种证查验登记表（2012 年）（托幼机构、学校用）十堰市 市（州）竹山县（市、区） 双台乡乡镇（街办） 托幼机构/学校名称： 吉阳小学 班级： 学前班 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗A 群流脑疫苗A+C群流脑疫苗编号 姓名出生日期户籍性别是否有接种证是否全种1 2 3卡介苗1 2 3 4 1 2 3 4白破疫苗麻风疫苗麻腮疫苗1 2 1 2 1 2甲肝疫苗通知补种/补证复验情况1 雷童 06、2 双台乡女2 程亮 05、9 双台乡男3 张小淋 05、2 双台乡男4 张辉 05、10双台乡男5 黄丽婷 05、9 双台乡女6 王扬 06、1 双台乡男7 王梦
2、婷 06、7 双台乡女8 黄太湖 06、5 双台乡男9 童佳诺 06、5 双台乡男10 赵越 06、9 双台乡男11 刘杰 04、8 双台乡男12 周靖博 06、2 双台乡男13 谢家俊 06、2 双台乡男14 汪飞 05、2 双台乡男15 郭莹莹 04、6 双台乡女16 徐贯 06、3 双台乡男17 陈涵 06、2 双台乡男18 贺莉钧 06、6 双台乡女19 雷娇 05、4 双台乡女20 谢露露 06、8 双台乡女21 汪岭 05、9 双台乡女22 刘思语 06、5 双台乡女23 陈凯荣 06、9 双台乡女24 周海桂 06、9 双台乡女25 庹金金 06、2 双台乡女26 占亚柳 06、
3、9 双台乡女27 石先航 06、1 双台乡女28 汪奎 06、1 双台乡男29 谢钦钦 05、11双台乡女303董理 05、12双台乡男31 郭月 05、5 双台乡女32 刘浩 05、10双台乡男33 张亚蕾 06、1 双台乡女34 张亚林 06、1 双台乡男35 张红 06、3 双台乡女36 喻康 06、3 双台乡男37 梁婷 06、5 双台乡女38 黄培雪 05、10双台乡女39 刘亚琪 04、11双台乡男40 王立明 05、6 双台乡男41 杨云峰 06、1 双台乡男42 谢雅文 05、11双台乡女43 杨思思 06、12双台乡女44 杨思琪 06、1 双台乡女45 宋丹丹 06、1 双
4、台乡女46 雷杰 06、6 双台乡男47 谢冰冰 06、6 双台乡女48 钱文杰 06、6 双台乡男49 张弘杰 06、9 双台乡女50 张大海 05、1 双台乡男51 占宏 06、12双台乡男52 王淦 06、4 双台乡男53 吴静 06、9 双台乡女54 王钦州 06、9 双台乡男55 王槐芳 06、11双台乡男56 杨荧荧 05、1 双台乡女57 程子宴 05、10双台乡男58 谢正豪 05、11双台乡男59 刘静 06、11双台乡女60 万蕊 06、9 双台乡女61 罗翔 06、7 双台男62 周小艳 06、7 双台女63 程晶晶 07、1 双台男64 占盛欣 06、3 双台女65 余莹莹 07、3 双台女66 刘衍菊 06.6 双台女67 王锦章 05.10 双台男68 刘晤 06.5 双台男69 刘梦丹 06.5 双台女70 陈怡园 06.4 双台女71 许思怡 06.11 双台女72 谢娜娜 05.5 双台女73 谭高怡 06.9 双台女74 赵小欢 06.9 双台女75 白维巧 05.4 双台女76注：此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；查验儿童预防接种证和接种记录：用“”表示有、是， “”表示无、否。单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间： 复验人签字： 复验时间：
