1、（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图辖区内 3 5 岁及以上常住居民 ， 每年在其第一次到乡镇卫生院 、 村卫生室 、 社区卫生服务中心（ 站 ） 就诊时为其测量血压第一次发现收缩压 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒张压 9 0 m m H g告诉居民要保证每年至少测量 1次血压若正常 ， 即收缩压1 6 . 7 m m o l / L或血糖 3 . 9 m m o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识 或行为 改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有
2、深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 摄氏度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意
3、 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周内随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查 。辖区内 3 5岁以上确诊为2 型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预四、重症精神病服务流程 检查有无危重情况发生 。 。 。 。 。 。 。 。 。 检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性 0 级且无其他异常。 。 。 。 。 。 。 。 。 继续现治疗方案 3 个月时随访。
4、 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。2 周时随访 对症治疗 建议转诊 2 周内随访 指导患者和家属如何配合治疗 告诉家属出现何种异常应立即复诊 有针对性的康复指导 填写相应健康档案如有危险体征 ， 须立即转诊 , 2 周内随访转诊情况 。 。 。 。 。 。 。2 周时随访稳定无效 继续现治疗方案 3 个月时随访 建议转诊 2 周内随访转诊情况。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。危险性 3 。 5 级或精神病症状明显、 自知力缺乏 、 有急性药物不良反应 或严重躯体疾病危险性1 。 2 级或精神病症 、自知力、 社会功能至少一方面较差
