1、医疗保险概论,张华 公共卫生学院医疗保险系 TEL：025-83272575 E-mail: QQ：807741719,目录,资料来源：姚红：中国医疗保险研究会第一届五次常务理事会资料. 2010.12.18.福州,基础理论,医疗保险系统,基本概念,医疗保险制度模式,医疗保险基金管理,基本概念,疾病风险：指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。 -人身风险 -复杂性 -社会性,医疗保险，是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。 广义的健康保险（health insurance） 狭义的医疗保险（medical insurance ） 二者区别表现在：医疗保
2、险主要对参保人因病就医的医药费进行补偿；健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至支持疾病预防、健康维护等等。,医疗保险分类 根据保险性质的不同 社会医疗保险 商业性医疗保险 二者区别具体表现在保险性质、管理体制、保险对象、保险关系、保险费负担、保险待遇。,医疗保险系统,医疗保险系统的基本结构,insurance,Provider,政府,补 偿,分 配,税收,补贴,报销,交保险 费,提供服务,付 费,选 择 服 务,确定服务项目 支付服务费用 监督服务质量,委托代理,管理与服务,consumer,现代医疗保险系统,管理监督,我国医疗保险机构的组织网络,医疗保险
3、制度模式,国家（政府）医疗保险模式政府直接举办，如英国 社会医疗保险模式立法强制实施，如德国 商业医疗保险模式自愿参加，如美国 储蓄医疗保险模式强制储蓄，如新加坡,国家（政府）医疗保险模式,主要特征 （1）医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算。 （2）卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。 （3）向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现了公平性和福利性。 （4）卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。,英国的卫生服务制度,英国于1948年通过并颁布了国家
4、卫生服务法，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，称为国家卫生服务制度（NHS，National Health Service）,NHS的特点 卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源筹集与分配、卫生人力管理、卫生服务提供等由国家统一管理。 政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。 社区卫生服务是国家卫生服务体系重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生
5、服务。,社会医疗保险模式,社会医疗保险是通过国家立法强制实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的筹集方式是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。医疗服务通过医疗保险机构来实施管理和提供。 目前，世界上有100多个国家采取这种模式，是使用最多的模式。代表性的国家有德国、法国和日本。,主要特征,医疗保险资金筹集可以得到法律的保证。 保险金实质上是国民收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移 。 医疗基金管理一般为现收现付制 。 所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用。 通过不同支付方式来调节医疗服务提供者行为。,德国的医疗保险制度,德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，早在俾
6、斯麦执政时期的1883年就制定了疾病保险法，至今已有一百多年的历史，目前已经形成较为完善的医疗保险体系。,德国医疗保险主要特点,按照收入一定比例来筹集医疗保险基金 保险组织同医疗服务提供者(如医生、医院、药房等)签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务 由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理 引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度来进行费用控制,商业医疗保险模式,商业保险型医疗保险模式是将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。 即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争
7、和市场调节来决定的，政府基本不干预或很少加以干预，在管理体制上属于市场体制型。,主要特征,（1）社会人群自愿投保，共同分担由意外事故所造成的经济损失。 （2）保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。 （3）医疗保险作为一种特殊的商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。 （4）除一些非营利的保险组织外，大多数医疗保险机构以营利为目的。,美国的医疗保险制度,保障体制构成 私人医疗保险 社会医疗保险 福利医疗保险 医疗服务系统 私立医疗服务系统 政府资助的医疗服务系统 军人医疗服务系统 退伍军人医疗服务系统,医疗照顾制度Medicare：1965年国会
8、正式确立老年医疗保险法，1966正式实施。该制度是对60岁以上年龄人，以及60岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。Medicare包括医院保险、补充医疗保险两部分。,医疗补助制度Medicaid：联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。Medicaid是最具代表性的一个项目。由联邦政府支付55%州政府支付45%共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。,管理式医疗组织。由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织（HMO），优
9、先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)。,储蓄医疗保险,储蓄医疗保险制度是通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立个人储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用支出，政府给予适当补贴。,主要特征,以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，有利于提高个人的费用意识和责任感，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。 采取 “纵向”积累的方法，能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，即每一代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题 。,新加坡的医疗保险制度,新加坡的医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分费用，它强调病人应该支付部
10、分医疗费用，且享受医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。 目前，新加坡采取的是一套以保健储蓄为主体的综合保障措施。 保健储蓄(medisave)：全民，支付一般医疗费用 健保双全(medishield)：大病保险 保健基金(medifund)：捐赠基金，为穷人提供保障,医疗保险模式的比较,医疗保险基金管理,筹资,支付,参保人群,服务提供机构,政府 (企业)雇主 雇员,投资基金保值增值,POOL,示意图,基金筹集,筹集渠道： 主要是由单位（或雇主）出资、个人（或雇员）出资、国家补贴三方共同承担。 筹集原则 以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余,筹集模式 现收现付式 以一定时期（一般一年）收
11、支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的各方 基金积累式 远期纵向平衡为原则。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总保险费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。 混合式 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。,基金支付,被保险方的支付方式 Deductible-起付线法或扣除法 Coinsurance-按比例分担法或共付法 Maximuns or Ceiling-最高保险限额法 最高自付限额法 混合式,指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标
12、准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。 指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。,指医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。,对医疗服务提供者的支付方式,(1)按服务项目付费： 总费用=服务项目数各项目的价格 (2)按服务单元付费：总费用=平均服务单元费用服务单元量 (3)按病种付费方式： 总费用=DRG费用标准服务量 (4)按人头
13、付费： (5)总额预付方式：,医疗保险机构根据病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）及其收费标准向医疗服务提供者支付报酬。 服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元（如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日）。 医保机构根据制定出的平均服务单元费用标准和医疗机构的服务单元量进行偿付。,是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医院偿付
14、。 DRGs的特点，因医院获得保险机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病花费的实际成本无关。,以参保个体作为报酬的计算单位，计算时间长度通常为1年，并可分解为季度和月度。 一般做法是由医疗保险机构与医疗机构签订合同，约定一定时间内医疗单位服务对象的人数和规定的人均收费定额，由医疗保险机构据此预先支付供方一笔固定的服务费用。 医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算，保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额。,某市参保人员住院医疗费用支付模拟计算,某市的政策： 起付标准为： 三级医疗机构为1200元 二级医疗机构为800元 一级
15、医疗机构（含一级以下）为500元 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。,Case : 某在职参保人员，第一次在三级医院住院，医疗费用为45000元，其中：自费药品费5000元，15自付比例的乙类药品费3000元，10自付比例的乙类药品费2000元，30自付比例的乙类药品费1000元，甲类药品费20000元，个人自理的诊疗项目及服务设施费用3000元，医保范围内的诊疗项目6000元，治疗费5000元。,Case : 医保范围内的费用：36050 乙类药品：30000.852550 20000.91800 100
16、00.7 700 甲类药品：20000 诊疗费：6000 治疗费：5000,起付线：1200 起付线10000元：88000.867568 1000020000元：100000.888800 2000036050元：160500.9214766 合计医保支付： 7568+8800+1476631134 个人支付：13866（30.8）,基本制度,城镇职工基本医疗保险,新型农村合作医疗,城镇居民基本医疗保险,城镇医疗保障制度的建立和演变,中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。 国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗（public health service）
17、。 企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗(labor health service)。,改革的进程,1949 1959 1969 1979 1989 1999 00 01 02 03 04 05,公费、劳保医疗制度建立,提高社会化管理，费用控制，探索建立新型城镇职工医疗保险制度,年 度,控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革和完善,85年前主要针对需方、实行费用分担,1985-1992年对医院进行控制,94年两江试点,96年扩大试点,98年基本医疗保险制度,三改 并举,特殊人群医保,多层次医疗保障体系,新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险制度的建立,基本原则 ：“基本水平、广泛覆盖、
18、双方负担、统帐结合”。 “基本水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求； “广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗医疗保险。,“双方负担”，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担； “统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。,起付标准 职工年平
19、均工资的10左右 最高支付限额 职工年工资的4倍左右 统筹基金支付段 起付线以上、封顶线以下 个人也要自付一定比例 具体标准由各地制定,统筹基金支付部分,自付部分,自付部分,起付线,封顶线,城镇职工基本医疗保险制度的管理,参保人员就医的管理：定点基本医疗保险用药的管理:基本医疗保险药品目录基本医疗保险服务诊疗项目、服务设施管理基本医疗保险基金管理,定点医疗机构与药店管理,参保人在定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方到定点零售药店购药 根本是引入竞争机制： 医院与医院之间 医院与药店之间 医生与医生之间,提高医疗服务质量,竞争,降低服务成本,基本医疗保险用药管理,方式：制定基本医疗保险
20、药品目录 制定目录的原则与考虑因素 满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和用药习惯，坚持中西医并重 保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步，保证新旧管理办法平稳过渡 要有科学性、权威性、公正性,不能纳入基本医疗保险的药品 主要起营养滋补作用的药品 部分可入药的动物及其脏器，干水果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂 血液制品、蛋白类制品其他,目录构成分三部分 西药 中成药 中药饮片 西药和中成药：按准入法制定，列通用名，标注剂型，分甲、乙两类 中药饮片部分按排除法制定,2000年、2004年、2009年版国家基本医保药品目录,*包含工伤保险用药 *生育保险
21、,新型农村合作医疗,1958-1998年中国农村合作医疗覆盖率,中国农村合作医疗发展与影响图示,链接：2002-2003年制定的有关文件,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 2002年10月19日 关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知卫生部、财政部、农业部 二三年一月十日 关于农村卫生事业补助政策的若干意见 关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知 关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知,农村合作医疗体系,受益人 农村居民,合管会或 保险机构,医院 医生,报销,地方政府,中央政府,专项基金,农村居民,提供服务,不 付 付 费 费,药店,付
22、费,支付,筹资,新型农村合作医疗制度的特点,一、加大了政府支持力度，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元。 二、提高了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府承担。 三、突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。,四、提高了统筹层次，加强了抗风险的能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹。 五、明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力。 六、同时建立特困人口医疗救助制度。,城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险制度是我国为了解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作
23、医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题而做的制度安排。文件：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 国发200720号进程：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。,基本认识,我国城镇基本医疗保险情况,2004年-2010年新型农村合作医疗情况,实现政策目标的标志指标缓解“看病贵和看好病”问题，逐步减轻疾病负担,实现政策目标的基本条件医疗服务体系 三级医疗网的完善、高效和功能,实现政策目标的根本保证提高医疗服务能力，防治“过渡医疗和医疗不足”问题,医疗服务 的可及性,医疗费用 的可负担,医疗资源 合理利用,医疗保险制度的政策目标,医疗保险制度面临的挑战,医疗保险制度,控费与质量 保障水平 与满意度,制度运行 监督与评价,制度、模式、法规和政策,组织设计 与管理,Thank you!,
