1、脑血管疾病的几个热点问题,高发病率高复发率高致残率高死亡率高医疗费用,脑卒中,高社会负荷,有效干预意义重大,一、中国人脑血管病发病率?,人类死亡第二位原因（仅次于冠心病）年死亡人数440万/5050万人，占9%残疾率50%,全球,美国：新增脑血管病70万人/年脑血管病死亡20万人/年,Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H, et al. Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MO
2、NICA Project. Stroke 2003；34(8): 1833-40.,中国,脑卒中患病率居全球第二复发率位居全球第一年发病率为25010万病死率为12010万,中国,新发生的卒中病例200万/年死于卒中156万/年生存的卒中病人达600万700万每年数百亿元的医疗费用,Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol 2005 ; 4(1):64-8.Coull AJ, Rothwell PM.Underestimation of the early risk of recurrent stroke: evide
3、nce of the need for a standard definition. Stroke 2004; 35(8):1925-9.,二、脑血管病是孤立存在的吗？血管病事件,Major Vascular Manifestations of Atherothrombosis,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16,Transient ischemic attack,Angina: Stable Unstable,Ischemicstroke,Myocardial infarction,Peripheral
4、arterial disease: Intermittent claudication Rest pain Gangrene Necrosis,Atherothrombosis is Commonly Found in More Than One Arterial Bed*1,Coronary disease,Cerebrovascular disease,Peripheral arterial disease,*Data from CAPRIE study (n=19,185)1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,三、脑血管病的
5、遗传成分占多少？,结论,遗传可能不是脑血管病的发生最根本原因降低脑血管病的根本出路在于加强三级预防,四、目前脑血管病治疗方法？,溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。术前评价、术中管理和术后治疗是成功与否的关键。,1. 溶栓治疗,男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞,尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅,女性，67岁，房颤4年，二尖瓣置换术6月突发左侧肢体全瘫4小时行动脉溶栓术，溶栓后出血,（1）静脉溶栓,结论,ASA, scienti
6、fic statement. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 2003, 34:1066.National clinical guideline for stroke. Second edition. Intercollegiate stroke working party.2004.,目前rt-PA是唯一一种经过FDA审核通过的静脉溶栓药物, 治疗发病3小时内的急性缺血性脑血管病疗效是肯定的（I级证据）rt-PA干预的时间越早（如90分钟内），其临床疗效越好（II级证据
7、）rt-PA应用与颅内出血的发生明显相关（I级证据）,（2）动脉溶栓,共同结论,对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者进行动脉溶栓，是可行的也是有效的（I级证据） PROACT研究结果显示，动脉溶栓的梗塞动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事件的几率也有所增加（I级证据）,ASA, scientific statement. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke,2003,34:1068.National clinical guideline for stroke. Second ed
8、ition. Intercollegiate stroke working party.2004.,（3）动静脉溶栓标准1）动脉溶栓,纳入标准临床部分年龄1880岁；明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS4分），同时症状持续超过1小时；起病至干预在36小时内（对于前循环612小时内，后循环624小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）；患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。影像部分CT/MRI未见异常或不符合排除标准；DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；DSA的TICI分级25分；腔隙性脑梗死；神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明
9、确的痫性发作；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；临床高度怀疑SAH（无论CT有无阳性发现）；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史；近3月有脑外伤史；近6周内有卒中史；近30天内有怀孕、分娩、泌乳史；,近1030天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；近1030天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；近1030天内有活动性出血史；遗传性、获得性出血素质：（APTT、PT、凝血因子、PLT正常的1.7倍）；造影剂过敏；SBP185mmHg或DBP110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mm
10、Hg以下。严重的肝肾疾病；伴发其他严重疾患，预计生存年限1/3MCA分布区（MCA区梗死）;SHA;颅内肿瘤。 DSA排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。,注： “充分影像学支持”指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗。,2）静脉溶栓, 纳入标准年龄18岁以上；临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS4分）
11、；症状开始出现至临床干预时间180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,中国脑血管病防治指南,4、神经保护剂临床试验提示神经保护剂依达拉奉有效Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.,发
12、病24h内接受治疗的患者，3个月内出院或发病后3个月,100,5,1,Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free radical scavenger,edaravone(MCI_186), on acute brain infarction. Randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters.,Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free radi
13、cal scavenger,edaravone(MCI_186), on acute brain infarction. Randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters.,发病24h内接受治疗的患者，3个月内出院或发病后3个月,5、降纤治疗,主要是蛇毒制剂主要有巴曲酶(东菱克栓酶)、安克洛等具有降低血浆纤维蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用机制是使血浆纤维蛋白原变成不稳定的、易从血循环中清除的可溶性血纤维蛋白单体，同时促使内皮细胞释放t-PA，使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓。其应用不受严格的时间窗的
14、限制，超过6小时的急性脑梗塞仍可使用，但越早使用越好。,6.介入治疗,颅内大动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因之一尤其在亚洲更为突出，发生率高于西方血管内支架术成为治疗脑缺血性卒中的新方法,结论,颅内动脉狭窄血管成形术 【适应证】 1、症状性颅内动脉狭窄大于60%；2、临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障 碍（TIAs或中风发作）；3、无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭；4、狭窄远端血管正常，后循环病变小于20mm，前循环小于 15mm；5、急性动脉溶栓后残余狭窄。,05-3-中国介入规范草案（海南）,颅内动脉狭窄血管成形术 【禁忌证】1、梗塞后遗留有严重的神经功能障碍；2
15、、无症状狭窄；3、慢性完全闭塞；3、狭窄段极度成角；4、狭窄段血管管径小于2mm；5、颅内动脉弥漫性狭窄；6、先天性发育不良；7、烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变；8、脑梗塞后2周内；9、2周内曾发生心肌梗塞；10、严重全身系统性病变；11、预计生命周期少于2年。,05-3-中国介入规范草案（海南）,7.卒中单元是治疗吗?脑血管病管理模式有那几种?,卒中单元,1950年北爱尔兰的Adams报道了有组织的卒中服务模式，将康复与治疗结合起来。20世纪70年代美国建立并加强了急性卒中单元，通过RCT大宗病例研究证实了其短期疗效。1990年对卒中单元进行了首次系统综述。2000年开始出现延伸卒中单元
16、，即把对卒中病人的管理延伸到出院后的家庭医疗和社区医疗。我国近年来开始关注并推荐实施卒中单元。,管理形式,STROKE CENTER,应具备的条件：（1）全天候的急性卒中小组；（2）书写的操作规程以保证快速识别、诊断及治疗；（3）将急诊医疗服务整合到急性卒中小组的运作中；（4）将急诊室与卒中小组统一；（5）有卒中单元；（6）神经外科服务规定在2小时内到达；（7）承担该机构的责任与义务；（8）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；（9）快捷的实验室轮流检查；（10）包括数据库或登记的质量保障程序；（11）继续教育项目。,卒中单元,X,药物治疗,病房管理模式,小精式,大全式,是,分
17、为,功能,核心：住院卒中患者整体化治疗,药物治疗,肢体康复,语言训练,心理康复,健康教育,卒中单元特点：（1）针对住院的卒中患者（2）体现一种病房管理系统（3）突出多元医疗模式（multidisciplinary care system）和多科合作（4）强调患者除了接受药物治疗还应该接受康复治 疗和健康教育（5）锁定提高功能预后为重要的临床目标,分类,(1)急性卒中单元（acute stroke unit）：收治急性期的患者，强调监护和急救，患者住院天数一般不超过1周。(2)康复卒中单元（rehabilitation stroke unit）：收治发病1周后的患者, 由于病情稳定，更强调康复治
18、疗。(3)联合卒中单元（combined acute and rehabilitation stroke unit）：也称综合卒中单元（comprehensive stroke unit），收治急性期患者，急性期治疗和康复训练同时进行。,卒中单元的基本要求,条件及设施（1）24小时内随时可以做CT检查；（2）有卒中治疗指南和（或）临床操作规程；（3）有神经内外科、内科和神经放射密切合作；（4）有经过特殊培训的护理队伍；（5）有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物 理治疗；（6）有血管超声检查，如颅内和颅外血管超声、经颅多普 勒超声；（7）有实验室检查条件，如凝血参数等。,模式选择大型综合
19、医院应选择综合卒中单元;基层医院和康复中心应选择康复卒中单元;急救中心应选择急性卒中单元 。,病房结构,急诊,溶栓介入,医疗小组,神经科医生;经过培训的专业护士;,物理治疗师; 作业治疗师; 心理师; 语言治疗师; 社会工作者组成。,现实？,全面？,医疗小组应该是,神经科医生;经过培训的专业护士;,物理治疗师; 作业治疗师; 心理师; 语言治疗师; 社会工作者组成。,根据条件主要应为康复师,加：神外；普内；影像；和其他需要的医师,操作规程建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准，确定医疗操作的最佳顺序和时间安排。确定多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育。,总结,卒中小组： 条件优越式 因地
20、制宜式,卒中单元病房：条件优越式因地制宜式,+,卒中单元：简单式复杂式,卒中单元的不足：,1，只是围绕卒中的治疗；2，对血管整体性治疗强调不足3，对并发症强调不足4，过分强调形式,卒中中心：,卒中单元,卒中中心,卒中单元,卒中单元,（1）全天候的急性卒中小组；（2）完整的操作规程以保证卒中的快速诊断和治疗；（3）将急诊室与卒中小组统一；（4）神经外科服务规定在2小时内到达；（5）神经影像学检查及报告要在病人到达医院后45分钟内完成；（6）快捷的实验室检查；（7）有数据库和登记系统；（8）有继续教育项目。,五、TIA的重新定义问题?,TIA经典的概念为突然、局灶的神经功能缺损，少于24小时，血管
21、源性，为供应脑或眼的某一区域的动脉障碍。典型的症状包括偏瘫（hemiparesis） 、偏身感觉障碍（ hemiparesthesia,），构音障碍（ dysarthria ），失语（dysphasia ），复视（diplopia）、口周麻木（ circumoral numbness）、失平衡（ imbalance）和单眼盲（ monocular blindness）。TIA因为常常很快恢复，被命名为小卒中（ ministrokes）、警告性卒中（ warning strokes），或短暂性卒中（ transient strokes ）。,这一长期存在的定义主要基于：TIA为短暂性脑缺血，很快
22、恢复，不遗留后遗症。很多脑血管病的急性期症状相似，鉴别根据划分的时间标准。TIA24小时的标准主要根据：？。,CT、 MRI、PET问世以来，TIA定义发生了变化。,大多认为TIA良性，实际不然。第一次TIA 后90天，有10%-20%发展成为卒中，其中50%发生在TIA后的24-48小时内。,历史演变,TIA 提出于 1950s 和 1960s. 1958 Fisher教授提出TIAs 可持续几个小时，大多为几秒，5-10分钟1964, Acheson and Hutchinson 提出1个小时为鉴别TIA 和卒中的标准1964， Marshall 提出 24 hours 为TIA 的标准
23、1965， Fourth Princeton Conference 讨论了这个标准1975 NIH 采用了 24小时标准,最近资料显示,TIAs 大多数 60 min 恢复, 其中绝大多数 30 分钟恢复.Levy研究显示，如果TIA持续1小时以上，在24小时内完全恢复的可能性小于15%。NINDS（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke ）研究显示如果神经局灶症状不能在1小时内完全恢复，或不能在3小时内改善，那么，仅有2%在24小时内有可能恢复。,脑缺血的病理生理新理念,TIA 的传统定义基于一个假说：如果局灶脑
24、缺血很快恢复的话，永久性脑损伤就不会发生。近年来CT研究显示，15%-20%的TIA患者有与症状相关联的脑梗死存在。Waxman and Toole 提出 “cerebral infarction with transient signs” 来描述伴有梗死的缺血事件并在临床上很快恢复。,MRI检查发现多数 TIAs 遗留缺血性脑损伤，其中半数有梗死。TIA持续时间越长，缺血和梗死灶越明显。,TIA的重新命名,TIAs 重新命名应当考虑：小卒中 ministroke短暂性卒中 transient stroke 短暂性脑发作transient brain attack 警告性卒中 warning
25、stroke,TIA的重新定义,TIA 是由局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂神经功能障碍，不超过1小时，没有急性梗死的证据。如果症状持久，有影像梗死证据，则为卒中。,六、卒中后痴呆,血管性痴呆,Cognitive function,Normal,Stroke,? 痴呆,Cognitive function,Normal,Stroke,认知障碍发生在卒中前或在卒中后加重不符合典型的血管性痴呆的诊断标准,? 痴呆,Normal,Stroke,VD 的概念不能界定是卒中危险因素还是卒中本身破坏了认知功能,Hypertention,Diabetes mellitus,hyperlipidemia,Hyp
26、ertention,Diabetes mellitus,hyperlipidemia,Cognitive function,Normal,BinswangerHypertention,When?,VD 的概念不能界定认知功能障碍何时开始,Cognitive function,? 痴呆,卒中后痴呆（ poststroke dementia ） 卒中引起或促发的智能减退的临床综合症。,强调了发生时间点 卒中后。强调了两种机制 卒中是始动因素和加重因素。,有研究显示，卒中后痴呆的发生率26.330%。卒中后痴呆的危险因素：家族史脑白质变性脑萎缩受教育程度卒中前认知障碍,卒中后痴呆流行病学,direc
27、t,indirect,卒中后痴呆发病机制,Cognitive function,Normal,Stroke,Vascular type,卒中后痴呆的分类,Cognitive function,Normal,Stroke,Mixed type,Stroke,Poststroke AD,cognitive function,Normal,卒中后痴呆症状,卒中后痴呆诊断,1 认知功能或智能障碍2 发生（加重）于明确的卒中事件后3 认知功能障碍与卒中事件相关或不完全相关,混合性痴呆,卒中后3个月发生,兼有AD和VD的特点认知障碍的内容不能完全有损伤部位解释症状的波动性不如VD明显梗死灶和和其他部位的脑萎缩并存年龄65岁以上可能有 AD的危险因素,卒中后AD,1.卒中前可能有AD的症状2.卒中半年后发生的认知障碍3.病程不具备波动样特点,呈持续发展,最终发展为痴呆4.影像有梗死,但脑萎缩明显5.年龄在65岁以上6.有AD家族史或危险因素,血管性痴呆,1.有脑血管病2.之后3个月内发生的痴呆3.上述两者之间有关系4.除外其他原因引起者5.HACHINSKI量表大于7分,卒中后痴呆治疗,综合治疗,卒中治疗,认知治疗,药物治疗,认知康复,药物治疗,危险因素,康复治疗,我们在脑血管病研究方面有那些优势和劣势?,谢谢！Thanks!,
