放射工作人员证遗失补办/变更/注销申请表姓 名 性 别出生日期 民 族身份证号码工作单位单位地址近期二寸免冠照片工作岗位邮政编码 联系电话申请原因遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 变更，变更后医疗机构名称：注销，注销原因：其他职业照射种类代码：放射工作人员证证书编号：单位意见（变更后单位意见）：负责人：（公章）年 月 日申请人承诺申报单位（人）保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）： 申请人：年 月 日经办人： 年 月 日卫生计生行政部门审核意见（公章）审批人： 年 月 日发证日期核发放射工作人员证证书编号：发证日期： 年 月 日
