1、1（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书聊城市人民医院（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 肾患有肾癌，需要在全身麻醉下进行（后）腹腔镜肾癌根治术。肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的 2%3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括开放手术和（后）腹腔镜手术，其切除范围完全相同，包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾，必要时切除同侧肾上腺。腹腔镜有创伤小，恢
2、复快的优点。手术潜在风险和对策：医生告知我如下（后）腹腔镜肾癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）
3、 ；4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等） ；5) 气腹相关并发症（心肺功能不全,气血栓，皮下气肿等） ；6) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏，或改为开放手术等；7) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥） ；8) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；9) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；10) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；11) 术后深静脉血
4、栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ；12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；13) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；15) 肾功能不全，血液透析治疗；16) 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能；17) 恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；18) 使用一次性手术器械、自费药品，术后需要回监护病房，费用高。24.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加
5、大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组
6、织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3（后）腹腔镜肾切除术知情同意书聊城市人民医院（后）腹腔镜肾切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在全身麻醉下进行（后）腹腔镜肾切除术。当重度肾积水伴或不伴感染、泌尿系结核、多发肾囊肿等情
7、况时可能需要切除患肾，在术前需评估患肾和对侧肾脏功能，肾切除术包括开放手术和（后）腹腔镜手术，其切除范围完全相同。腹腔镜有创伤小，恢复快的优点。手术潜在风险和对策：医生告知我如下（后）腹腔镜肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；
8、 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等） ；4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等） ；5) 气腹相关并发症（心肺功能不全,气血栓，皮下气肿等） ；6) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏，或改为开放手术等；7) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥） ；8) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；9) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；10) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、
9、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；11) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ；12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；13) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；15) 肾功能不全，血液透析治疗；16) 术后病理与术前诊断不同，肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能；17) 若为恶性肿瘤，预后差，术后复发、转移；18) 使用一次性手术器械、自费药品，术后
10、需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。45.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预
11、定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5肾切除术知情同意书聊城市人民医院肾切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已
12、告知我患有 ，需要在 麻醉下进行肾切除术。当重度肾积水伴或不伴感染、泌尿系结核、多发肾囊肿等情况时可能需要切除患肾，在术前需评估患肾和对侧肾脏功能。手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命； 2)
13、术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3) 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等） ；4) 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等） ；5) 术中改变手术方式, 如周围粘连严重，不能切除肾脏等；6) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥） ；7) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术；8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；9) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要
14、器官栓塞） 、危及生命；10) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ；11) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；12) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；14) 肾功能不全，血液透析治疗；15) 术后病理与术前诊断不同，肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理为良性肿瘤可能；16) 若为恶性肿瘤，预后差，术后复发、转移；17) 术后需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这
15、些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。6特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切
16、除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日7肾上腺肿瘤切除术知情同意书聊城市人民医院肾上腺肿瘤切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有肾上腺肿瘤，需要在 麻醉下进行肾上腺肿瘤切除术。肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方
17、和内侧面。在健康非应激状态的成人，该腺体每个重约 5g。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中大出血、失血性
18、休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；2) 肿物侵犯周围脏器，联合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等） ；3) 术中周围脏器损伤（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损伤，气胸、纵隔气肿等） ；4) 根据术中情况改变术式（如不能切除肿物，或仅行活检术等） ；5) 切除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；6) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；7) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；8) 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命，术后心
19、脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；9) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ；10) 术后肾上腺危象，危及生命；11) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；12) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；13) 老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；14) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ，危及生命；15) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；16) 术后切口积
20、液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；17) 肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌系统紊乱表现不缓解；18) 术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移；19) 肿物术后复发，转移；20) 原发性醛固酮增高症者术后低钾、高血压不缓解；821) Cushing：术后长期补充激素、激素相关并发症、糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等，嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；22) 术后可能需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上
21、这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切
22、除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日9肾部分切除术知情同意书聊城市人民医院肾部分切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但
23、以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的 2%3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于 4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生
24、命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；3) 肿瘤侵犯周围脏器，需联合脏器切除（胰腺,肝脏,血管等） ；4) 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等） ；5) 术中改变术式（如因广泛浸润无法切除肿瘤，或改行肾根治性切除等） ；6) 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥） ；7) 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，电解质紊乱；9) 器官储备功能下降，术后
25、发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞） ，危及生命；10) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等） ；11) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；12) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等；13) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；14) 肾功能不全，血液透析治疗；15) 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或术后病理良性肿瘤可能；16) 术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性
26、肿瘤预后差，术后复发、转移；1017) 术后可能需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关
27、问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日11肾盂、肾实质切开取石术知情同意书聊城市人民医院肾盂、肾
28、实质切开取石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 肾结石，需要在 麻醉下进行 术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。如果不及时治疗，结石可致泌尿系感染、疼痛、肾积水等，严重时可造成肾脏恶性肿瘤。肾盂、肾实质切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理可能存在的其他病变，如肾盂输尿管连接部狭窄等。手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾盂、肾实质切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有
29、在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如输尿管，肠管，胰腺，肝脏，血管，神经等；3) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如肾切除； 4) 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次
30、手术止血；5) 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命；6) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口等；7) 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8) 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 9) 肾盂或肾实质切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现吻合口狭窄，可致肾积水，肾功能不全等；10) 术中放置双“J“管，需术后 1-2 月内拔除；11) 根据患者情况术后可能转入监护病房；12) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏
31、病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。12特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同
32、进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日13输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书聊城市人民医院输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 输尿管结石，
33、需要在 麻醉下进行 术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。输尿管结石通常以肾绞痛为典型症状，常规泌尿系 B 超、 X 线检查或 CT 通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发泌尿系感染、疼痛、肾积水，甚至肾功能损害。输尿管镜气压弹道碎术是一种常用的手术方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下输尿管镜气压弹道碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内
34、容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，血管，神经等；3) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯输尿管镜检；因出血影响手术视野、伴有炎性息肉或结石质地过硬无法击碎，放弃输尿管镜手术方式，而改行开放手术，即输尿管切开取石术等；4) 因尿道、输尿管狭窄导致输
35、尿管镜无法置入；5) 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口等；7) 术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；输尿管壁、膀胱壁损伤甚至穿孔而导致漏尿、尿外渗； 8) 术后结石残留或复发，亦可能术中结石游走至肾脏，术后需进一步治疗，如体外冲击波碎石；9) 术中放置双“J“管，需术后 1-2 月内拔除；10) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸
36、烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。14特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授
37、权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日15输尿管切开取石术知情同意书聊城市人民医院输尿管切开取石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 输尿管结石，需要在 麻醉下进行 术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结
38、石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。输尿管结石通常以肾绞痛为典型症状，常规泌尿系 B 超、 X 线检查或 CT 通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发泌尿系感染、疼痛、肾积水，甚至肾功能损害。输尿管切开取石术是一种常用的手术方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下输尿管切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风
39、险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，血管，神经等；3) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如结石游走至肾脏，从而需肾盂切开取石或术后体外冲击波碎石等；4) 输尿管切口愈合不良而导致漏尿、尿外渗；术后出现吻合口狭窄，可致肾积水，肾功能不全等；5) 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6)
40、 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口等；7) 术后结石残留或复发，术后需进一步治疗，如体外冲击波碎石；8) 术中放置双“J“管，需术后 1-2 月内拔除；9) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；10) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。16特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或
41、风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医
42、生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日17（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书聊城市人民医院（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 输尿管结石，需要在 麻醉下进行 术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。输尿管结石通常以肾绞痛为典型症状，常规泌尿系 B 超、
43、X 线检查或 CT 通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发泌尿系感染、疼痛、肾积水，甚至肾功能损害。 （后）腹腔镜输尿管切开取石术是一种常用的手术方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下（后）腹腔镜输尿管切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血
44、容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，血管，神经等；3) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如改为开放手术或结石游走至肾脏，从而需肾盂切开取石或术后体外冲击波碎石等；4) 输尿管切口愈合不良而导致漏尿、尿外渗；术后出现吻合口狭窄，可致肾积水，肾功能不全等；5) 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6) 气腹相关并发症，如气血栓、皮下气肿等；7) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口等；8) 术后结石残留或复发，术后需进一步治疗，如体外冲击波碎石；9
45、) 术中放置双“J“管，需术后 1-2 月内拔除；10) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。18特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代治疗方案：优点：缺点：患者知情选择 我的医生已经告知我将要
46、进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关
47、于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日19尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书聊城市人民医院尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有尿道结石，需要在 麻醉下进行 术。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。尿道结石通常以排尿困难为典型症状。如果不及时治疗，结石可诱发泌尿系感染、尿潴留等。经尿道尿道结石气压弹道碎术是一种常用的手术方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下尿道结石经尿道气压弹道碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨
