1、现 代医药卫生 2011 年第 27 卷第 7 期娠 ，7例经阴道自然分娩 ，无 1例孕产妇死亡发生 。其中 2例新生儿出生后 1分钟阿氏评分 6分 ，16例新生儿 1分钟阿氏评分 8分 ，12例新生儿因低体质量送至本院儿科监护 ，18例均在本科健康出院 。4 讨论4.1 心理干预因素对结果的影响 ： 妊娠期高血压综合征患者未经心理干预前 ， 患者及家属对妊娠期高血压综合征缺乏认识 ，轻时患者往往不重视 ，一旦较重并出现症状时 ，则担心自身及腹中胎儿的安危 ，担心治疗是否对胎儿有影响 ，常产生抑郁 、自责 、焦虑心理 。干预者通过心理社会支持 ，对家属及患者进行妊娠高血压知识宣教 ；指导患者适
2、时的听听音乐 ，放松心情 ，保持心情舒畅 ，可缓解患者的焦虑情绪 ，消除紧张恐惧心理 ，树立战胜疾病的信心 。在干预的过程中我们发现 ，不同干预者的沟通技巧 、服务态度 、业务能力等因素直接影响着干预效果 ，如干预者在向患者传递疾病信息不适时 、内容传送不全及表达不清楚时易造成患者的误解 ；干预者对疾病的认知不够 、缺乏耐心也容易造成患者的不信任 ，不仅不能达到预期效果 ，甚至加重患者心理负担 。在进行此项工作时 ，我们采取了几项措施 ，保证了干预的效果 ：（1）加强护理人员的职业道德教育及业务培训 ；（2）针对不同患者文化层次及接受能力 ，采取不同的教育方法 ，在内容的讲解上 ，力求通俗易懂
3、 、重点突出 ；（3）向患者提供与疾病相关的健康教育宣传单 。4.2 系统规范的干预程序对结果的影响 ：不同的文化层次 ，其知识的知晓程度差异具有显著性 ，具有高学历的患者对疾病知识能正确对待 ， 并能配合医务人员采取积极的治疗护理措施 ，低学历的患者对疾病自我认识欠缺 ，不能积极配合医务人员治疗护理措施 ，主要表现在 ：（1）家庭经济条件差 ；（2）患者家属对疾病的危险性认知不够 。在干预的过程中 ，干预者根据不同患者的需求采取相应的护理措施 ，从而制定对应的干预程序 ：（1）向患者及其家属详细讲解本疾病的病因及转归 ，妊娠高血压综合征病情变化快 ，对孕产妇的危害甚大 ，必须有效地做好产前检
4、查 、保健指导 、健康教育 ，以防止并发症的发生 ；早期发现 、早期积极正确处理 ， 可有效地降低其发病率及病情严重程度 ，减少母婴并发症的发生3。妊娠高血压综合征患者分娩方式应根据母儿的情况而定 。让患者以轻松的心情选择分娩方式 ，理智的配合医生完成分娩过程 。（2）帮助患者解决生活上的不足 ，如特困户申请医院开通绿色通道或一定程度上为其减免费用 ，使患者能全身心的配合治疗 。（3）家庭成员的健康教育 ，增强其保健意识 ，积极参与疾病的防治与护理 。经过讲解 ，家属表示理解 ，细心照料 ，给予患者有力的家庭支持 ，解决患者心身症结 ，提高患者的信心和勇气 ，克服心理障碍 ，更好战胜疾病4，协
5、助患者顺利渡过分娩期 。参考文献 ：1 郑修霞 .妇产科护理学 M.4版 .北京 ：人民卫生出版社 ，2008：101.2 周 耀 .采用 HAD量表评价不孕症妇女心理状态 J.护理学杂志 ，2005，20(20):5266.3 王桂云 .妊高征的护理 J.中国现代药物应用 ，2009，15(4):56.4 黄培红 .妊娠糖尿病合并妊高征的护理 J.现代医院 ，2005，8（2）：20.收稿日期 ：2010-11-09综 述 与 讲 座右美托咪定是一种新型的高选择性 2肾上腺素受体激动剂 ，对 2肾上腺素受体的亲和力比另一种 2肾上腺素受体激动剂可乐定高 8倍 ，与 2、1肾上腺受体结合的比例
6、为 16201。本品具有镇静 、镇痛 、抗焦虑 、抑制交感神经活性 、稳定血流动力学 ，减少麻醉药用量 ，呼吸抑制轻的特点 ，此外 ，还具有止涎 ，抗寒颤和利尿等作用 。1999年 ，美国药品与食品管理局 （FDA）批准该药可以用于重症监护室 （ICU）的镇静 ，2009年 FDA批准可以用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静 。本文对此药的临床研究及应用进展做一综述 。1 药代动力学右美托咪定有首关消除作用 ，口服生物利用度低 ，经皮下或肌内注射可快速吸收 ，时间为 1小时 。静脉输注后 ，快速分布相的分布半衰期约为 6分钟 ，终末消除半衰期约为 2小时 ，稳态分布容积约为 11
7、8L，清除率约为 39L/h。右美托咪定主要经肝脏代谢 ，代谢产物主要随尿液排泄 （95%）和粪便排泄 。由于右美托咪定的清除率随着肝脏损伤的严重程度下降 ，对于肝功能损伤患者应该考虑降低剂量 ，但是 ，肾功能受损时不受影响 。右美托咪定的临床应用研究进展史 曼1综述 ，黄青青2审校（1.昆明医学院 ，云南 昆明 650000；2.昆明医学院第二附属医院麻醉科 ，云南 昆明 650000）【摘要 】右美托咪定是高选择性 2肾上腺素受体激动剂 ，具有镇静 、镇痛 ，抗焦虑 ，抗交感 ，稳定血流动力学 ，减少麻醉用药量 ，呼吸抑制作用轻的特点 ，现已在麻醉术前用药 、全麻辅助用药 、术后镇静镇痛
8、、神经外科手术等临床实践中成功应用 。本文就右美托咪定药理学性质和在临床上的应用研究进展做一综述 。【关键词 】右美托咪定 ；2肾上腺素受体激动剂 ；镇静 ；镇痛文章编号 ：1009-5519（2011）07-1022-03 中图分类号 ：R9 文献标识码 ：AResearch advance on clinical application of dexmedetomidineSHI Man，HUANG Qing-qing(1.Kunming Medical College，Kunming，Yunnan650000，China；2.Department of Anesthesiology，Se
9、cond Affiliated Hospital，KunmingMedical College，Kunming，Yunnan 650000，China）【Abstract】Dexmedetomidine is a highly selective alpha2-adrenoceptor agonist，which possesses the characteristics such as sedation，analgesia，anti-anxiety，anti-sympathetic，hemodynamic stablity，reducing dose of anesthetic drugs
10、without causing respiratory depression.Now it has been successfully used in the clinical practice of preanesthsia medication，auxiliary medication to general anesthesia，postoper-ative sedation and analgesia，and neurological surgery.This paper reviews the research advance on its pharmacology and clini
11、cal application.【Key words】Dexmedetomidine；2-adrenoceptors；Sedation；Analgesia1022现 代医药卫生 2011 年第 27 卷第 7 期2 药效动力学2肾上腺素能受体有 3种亚型 ：2A、2B、2C。2A主要分布在脑内 ，分布最丰富的区域在蓝斑 ，蓝斑是负责调解觉醒和睡眠的关键部位 ， 并且是下行延髓 -脊髓去甲肾上腺素能通路的起源 ，其在伤害性神经递质的调整中起重要作用 。右美托咪定作用于分布在大脑内的 2A受体 ，参与抗伤害性感受 、镇静催眠 、抗交感活性 、低温等生理功能 ；作用于分布在血管平滑肌的 2B受体 ，
12、使血管收缩 、血压升高 ；作用于 2C受体 ，可调节多巴胺能神经介导并诱导低温 。 右美托咪定在临床上的作用是激动这 3种受体后产生的共同效应 。3 临床应用3.1 在围手术期的应用3.1.1 镇静 ，镇痛 ，减少麻醉药用量 ：右美托咪定的镇静催眠和抗焦虑作用主要通过与脑内蓝斑的 2肾上腺素受体作用 ，抑制去甲肾上腺素的分泌 。Karaaslan D1比较了术前肌注和口腔含服 2.5 g/kg的右美托咪定 ，两组镇静和抗焦虑效果相似 ，但口腔含服组有更明显的止痛作用 。有研究表明 ，在清醒气管插管的病人中 ， 在保持满意的 Ramsay评分的情况下 ，86%的安慰剂组和 47%的右美托咪定组病
13、人需要补充使用镇静药咪达唑仑 。右美托咪定在镇静的同时 ，呼吸抑制作用轻微 ，是清醒气管插管的理想选择2。Uzumcugil等3研究表明 ，使用芬太尼比右美托咪定窒息发生率更高 （92%和 42%），但是右美托咪定组对言语刺激的回应时间更长 （397秒和 293秒 ）。右美托咪定有减少麻醉用药的优点 ，Kanda H等4的研究对比心血管手术患者麻醉药的用量 ，右美托咪定组的异丙酚用量和芬太尼用量均比对照组减少 。右美托咪定在冠状动脉搭桥术中使用时 ，使芬太尼的用量从 68 g/kg降至 40 g/kg，并显著降低心肌缺血的风险5。一项早期的对择期手术的老年患者的研究表明 ，右美托咪定可以减少七
14、氟醚的用量达 17%6。 有研究表明右美托咪定联合吗啡在患者自控镇痛 （PCA）中显示更有的镇痛 、镇静效果 ，并减少吗啡的用量 ，从而减少吗啡带来的不良反应如恶心 ，血流动力学的改变等7。右美托咪定有 “清醒镇静 ”的独特优势 ，尤其适用于神经外科 ，因病变涉及特殊功能区域 ，需不断进行神经功能评估测定 ，在此手术中 ，右美托咪定可以同时发挥镇静镇痛 ，没有呼吸抑制 ，容易唤醒的优点 。Ard JL8认为右美托咪定配合局麻行清醒开颅手术 ，有利于对手术部位进行精确定位 ，更好的配合手术医生完成手术 ，提高安全性 ，且患者主观满意度较高 。3.1.2 稳定血流动力学 ，保护心肌 ：右美托咪定对
15、血压呈双相作用 ，有剂量依赖性 ，也受给药速度的影响 。快速输注右美托咪定可引起短暂的高血压 ，反射性降低心率 ，这主要是直接激活2B受体产生的血管收缩作用 。缓慢泵入右美托咪定可减弱这种高血压反应 ，持续输注可产生抗交感和增加迷走神经活性的作用 ，从而血压 、心率降低 。麻醉前静脉给予右美托咪定可以抑制气管插管时的血流动力学波动 ，并减少麻醉药物和阿片类药物的用量9。在清醒经鼻气管插管的研究中 ，右美托咪定较芬太尼或丙泊酚组的血流动力学更稳定 ，患者的耐受性更好10。在离体鼠心肌缺血实验模型中 ，缺血缺氧前给予右美托咪定可减少冠脉的血流量和心梗的面积 ，并改善冠脉血流量的恢复11。在健康志愿
16、者中研究右美托咪定的输注可减少心肌血流量和心肌需氧量降低 ，但不会引起心肌缺血的产生12。3.1.3 对麻醉复苏及术后的影响 ：有研究观察使用右美托咪定后离开清醒室 （PACU）的时间 。Turgut等13研究认为术中使用右美托咪定和芬太尼后的拔管时间和 PACU离开时间相似 ，但芬太尼组恶心 、呕吐更明显 。Turgut等14另外研究右美托咪定 /丙泊酚和瑞芬太尼 /丙泊酚联合麻醉后 ，右美托咪定组诱导时间短 ，但是拔管时间长 ，PACU离开时间无明显差异 ，但是 Bekler等15发现右美托咪定组在 PACU时间长于对照组 。右美托咪定可以 减少术后寒颤的发生率 ，对志愿者的研究表明16，
17、靶血浆浓度为 0.4ng/mL的右美托咪定可使寒战阈值降低 2 。Massad IM17研究发现右美托咪定组术后恶心 、呕吐的发生率低于对照组 （31% vs59%），推测其原因可能是右美托咪定良好的镇静 、镇痛减少丙泊酚 、芬太尼和七氟醚的用量 ，从而减少恶心 、呕吐的发生率 。3.2 在 ICU中的应用 ：右美托咪定具有清醒镇静的优点 ，唤醒后能合作交流 ，可以减少镇痛药的需求量 ，很好的耐受气管导管和机械通气 ，不延长拔管时间和出室时间 ，不影响皮质类固醇激素合成 ，不抑制白细胞功能 ，用于感染 ，脓毒血症 ，全身炎性反应的患者不增加风险且长时间应用无撤药反应 。4 值得深入探讨研究的方
18、面4.1 负荷剂量和最大剂量的使用研究 ： 在此药批准使用时推荐给予负荷剂量 1 g/kg，但是在 Ickeringill M18的研究中未给予负荷剂量并取得满意的镇静效果和稳定的血流动力学 。因为使用右美托咪定时存在低血压或高血压的潜在风险性 ，许多医疗机构并不使用负荷剂量 ，在 Maldonado JR19的研究中 ，行心脏手术患者术前诱导时使用了比推荐剂量少的负荷剂量 0.4 g/kg，并取得良好镇静效果 。在 Gerlach的研究中 ，在 ICU常规镇静中不推荐使用负荷剂量 。 推荐维持剂量是 0.20.7 g/（kgh），但是最近有研究使用 1.5 g/（kgh）的剂量20，并且一个
19、仅有 20个患者的临床研究中使用了 2.5 g/（kgh）的剂量21。在这些研究中 ，对镇静深度均很满意 ，镇静评分 （SASS）低 ，但是对于增大使用剂量 ，血药浓度增加后 ，伴随而来的心率减缓 ，低血压等不良反应增加 。如何合适使用该药的剂量能在镇静的有效性和安全性上取得平衡还有待研究 。4.2 使用时间是否能超过 24小时 ： 右美托咪定与可乐定的作用机制相似 ， 如果本品给药时间超过 24小时并且突然停止 ，可能导致与报道的可乐定相似的停药症状 ，包括紧张 、激动和头疼 ，伴随血压升高 ，血浆儿茶酚胺浓度升高 。在批准使用此药前的研究中 ， 右美托咪定用于镇静使用时间不能超过 24小时
20、22。Bokesch认为右美托咪定在危重病患者中使用时间超过 24小时和少于 24小时的药物动力学是相似的 ， 平均消除半衰期均为 2.7小时 。在最新的一些研究里 ，使用右美托咪定超过 24小时 ，并没有报道突然停药后出现心动过速或高血压的发生23。这些数据表明右美托咪定可以安全的用于使用时间超过 24小时的患者 ，但是 ，一定要在监护下关注是否有心血管不良事件的发生 。4.3 术后谵妄 ：许多研究表明谵妄会增加术后并发症的发生率 ，死亡率 ，住院时间和住院费用 。但是谵妄的发病机制到目前为止尚未研究清楚 ， 其中一个原因 麻醉药物与 GABA受体结合会产生释放致谵妄的介质 ，这可能与谵妄的
21、形成有关 。有研究表明 ，苯二氮 类药物可以促使谵妄形成 ，尤其是劳拉西泮和咪达唑仑24。右美托咪定并不与 GABA受体结合 ，有可能减少谵妄的发生率 。Maldonado19比较了心脏手术患者术后使用右美托咪定 ，丙泊酚和咪达唑仑镇静发现 ，右美托咪定组谵妄的发生1023现 代医药卫生 2011 年第 27 卷第 7 期率 (3%)明显低于丙泊酚 (50%)和咪达唑仑组 （50%）。但是 ，在Roukonen的研究中 ，右美托咪定组比丙泊酚或咪达唑仑组的谵妄发生率高 （43.9% vs 25%，P0.05）。之所以出现结果的不同 ，可能是由于研究设计的局限性 ，样本量不足或者评断谵妄的不统一
22、性 ，因此 ，需要更多研究来证明右美托咪定是否可以预防术后谵妄的发生 。4.4 对皮质醇的影响和神经保护作用 ：在动物实验中 ，超治疗剂量的血药浓度会抑制皮质醇合成 。Bulow等25的研究中 ，在麻醉诱导插管后右美托咪定组或瑞芬太尼组皮质醇较术前均降低 ， 但是瑞芬太尼组在手术开始后 30分钟的皮质醇明显降低 ，而右美托咪定组与术前无明显变化 。在 MENDS的研究实验中 ，停药后两天和术前皮质醇浓度没有统计学差异26。所以 ，我们可以认为治疗剂量的右美托咪定对皮质醇生成无明显抑制作用 。对于此药的神经保护作用 ，目前只在动物实验研究上有报道 。在蛛网膜下腔出血兔的研究发现 ，右美托咪定对海
23、马神经元具有保护作用27。在动物短暂大脑局部缺血实验中 ，可以防止局部缺血性神经损伤28，但确切机制尚不明确 ，推测可能与降低脑细胞外的儿茶酚胺浓度 ，调解细胞凋亡 ，减少兴奋性神经递质谷氨酸盐有关系 。5 结论综上所述 ，右美托咪定可用于围手术期 ，镇静 ，镇痛 ，稳定血流动力学 ，减少麻醉药用量 ，呼吸抑制作用轻微 ，显示了其在临床应用的优越性和使用价值 。同时 ，在应用此药的时候 ，必须选择合适的患者和合适的剂量 ，并注意是否有不良反应如低血压 ，心动过缓等的发生 。因此 ，此药长期应用的安全性和有效性还有待进一步研究 。参考文献 ：1 Karaaslan D，Peker TT，Alac
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