1、朔州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法第一章 总 则第一条 为了进一步完善我市医疗保险体系，逐步提高城镇职工医疗保险待遇，增强医保基金抗风险能力，根据中华人民共和国社会保险法 、 山西省人民政府关于印发山西省医药卫生体制改革实施方案的通知 、 山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条 市级统筹的基本原则：坚持政府主导推进的原则，精心组织、稳步实施；坚持基金统筹管理、调剂使用的原则，提高基金抗风险能力；坚持以人为本的原则，提高医疗保险管理服务水平。第三条 市级统筹的基本内容：市级统筹要实现“六统一”，即统一缴费标准、统一
2、待遇水平、统一基金管理、统一预算管理、统一经办模式、统一信息系统。生育保险与城镇职工基本医疗保险的市级统筹工作应同步推进。第四条 市级统筹参保范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员） 、灵活就业人员、中央和省在朔单位及其职工均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。第五条 市级统筹经办模式：市级统筹，市、县（区）两级业务经办。第二章 基金征缴 第六条 全市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费标准。用人单位以职工上年度工资总额的 6%缴纳，职工个人以本人上年度工资总额的 2%缴纳，个
3、人部分由用人单位代扣代缴。退休人员以上年度领取的退休金为基数，个人不缴纳，由用人单位缴纳,或从原渠道解决。灵活就业人员的基本医疗费用全部由个人缴纳。职工工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资 60%的，按平均工资的 60%核定缴费基数；高于全市上年度在岗职工平均工资 300%的，按平均工资的 300%核定缴费基数。用人单位退休人员比例占到职工总人数 20%以上的，每超 5%，加收 1%的医疗保险调剂金。用人单位必须按时足额缴纳医疗保险费，方可享受医疗保险待遇。第七条 根据国务院办公厅关于实行国家公务员医疗补助意见的通知 （国办发200037 号）文件精神，市本级公务人员医疗补助按职工上年度工资
4、总额的 3%筹集，由市财政统一拨付。其享受范围为：（一）符合国家公务员暂行条例规定的国家行政机关工作人员和退休人员；（二）经批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；（三）参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关的工作人员和退休人员；（四）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；（五）原享受公费医疗待遇并由财政供养的事业单位工作人员和退休人员。市本级其它事业单位工作人员和退休人员可参照此办法执行，所需费用由用人单位缴纳。县区公务人员医疗补助原则上参照市级公务员标准执行。第八条 财政负担的用人单位缴费部分，由市、县财政部门按照规定的缴费基数和缴
5、费比例列入部门预算，按时拨付到用人单位，由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接扣缴或统一缴纳。个人缴费部分仍可由银行代扣代缴。第九条 大额医疗费用补助筹资标准每人按上年度全市在职职工社平工资总额的 0.5%筹集，由用人单位在每年六月底前一次性缴纳（含退休人员） 。市本级享受公务人员医疗补助待遇的工作人员和退休人员同时享受大额医疗费用补助待遇，所需费用从公务员医疗补助提取。第十条 离休人员所需医疗费用按照山西省离休干部医疗保障办法 （晋办法20028 号）根据上年度实际支出由市、县（区）财政列入预算，单独列帐、专款专用，当年支付不足时，由同级财政予以追加，不得挤占基本医疗保险基金。
6、第三章 待遇水平第十一条 用人单位及其职工按规定参加医疗保险并按时足额缴费的，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费，从首次缴费起6 个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后，从停止缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇，个人账户余额可转移至新参保地继续使用。第十二条 参保人员发生的医疗费用报销必须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准规定的支付范围。使用乙类药品及大型设备检查费用，个人先自负 20%，再进入统筹基金按比例结算。体内安置材料及一次性医用材料，执行最高限价。第十三条 参保人员发生的符合规定的急诊抢救、住
7、院和特殊慢性病门诊医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制：（一）统筹基金起付标准按照当地医院等级依次为三级医院 300 元，二级医院 200 元，一级医院 100 元。转外就医起付标准增加一倍。在一个结算年度内，参保人员多次发生住院，起付标准只扣除二次，以后再住院不再扣除。（二）在一个结算年度内，住院费和特殊慢性病门诊医疗费统筹基金累计最高支付 5万元，大额医疗费用补助 15 万元，合计 20 万元。（三）报销比例：当地住院，起付标准以上至 10000 元（含 10000 元）按 90%报销，10000 元至 50000 元按 95%报销；转外就医自付比例分别提高一倍；市本级享受公务
8、员医疗补助人员在此报销比例基础上分别上浮三个百分点。封顶线以上部分由大额医疗费用补助报销，报销比例为封顶线以上至 5 万元按 85%报销；5 万元以上至最高限额按 90%报销。如同商业保险公司合作，按以上规定确定报销比例。（四）特殊慢性病医疗费用报销办法及病种暂定范围参照朔州市城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病医疗费用报销暂行办法 （朔劳社发字200938 号）执行。全市要执行统一的病种纳入范围和准入条件。检查鉴定工作由市、县区经办机构共同组织进行，符合享受条件的，由市医保中心统一发证。第十四条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：4
9、5 岁（含 45 岁）以下的职工，按本人缴纳工资基数的 1%划入；45 岁以上的按本人缴纳工资基数的 1.5%划入；退休人员按本人上年度领取退休金的 4%划入。第十五条 参保人员发生的住院医疗费用及大额门诊医疗费有下列情形之一的，统筹基金不予支付:1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊除外） ；2、未经批准转外地医疗机构治疗的；3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；4、私自涂改处方或弄虚作假的；5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；6、因违法犯罪、打架斗殴、自残自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；7、按照国家、省规定应当由个
10、人支付的；第十六条 城镇职工基本医疗保险待遇按自然年度予以结算。今后，随着我市经济发展和医保基金支撑能力状况，市医保中心适时提出调整待遇意见，报市人力资源和社会保障行政部门和市财政部门批准后实施。第四章 基金管理第十七条 全市医疗保险基金实行统一征缴、统一拨付。医疗保险基金纳入市级社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，全市统一使用医疗保险基金。市级设立医保基金财政专户，县区级不设财政专户，县区经办机构只设基金收支过渡户。县区经办机构征收的医疗保险费要全部按季由收入户上缴至市经办机构收入专户。市经办机构收入专户按季将市本级和县区筹集的医疗保险费上缴至市财政专户。县（区）基金支出计划由各县（区
11、）医疗保险经办机构按季提出，经县（区）人力资源和社会保障行政部门复核后，报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按季度编制基金支出计划，经市财政部门复核后，将所需基金预拨转入市支出专户，市医疗保险经办机构按编制计划拨付到县（区）支出专户。第十八条 医疗保险基金实行收支预、决算管理。县（区）医疗保险经办机构按规定编制全年度基金收支预算，经县（区）人力资源和社会保障行政部门批准、县（区）财政部门复核后，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构汇总编制全市年度医疗保险基金收支预算，经市人力资源和社会保障行政部门批准，市财政部门复核后执行。第十九条 市级统筹时，各县区应将拖欠的医疗保险待遇清理并支付完
12、毕，之后各县区滚存结余的医疗保险基金全额上解市财政专户。市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费由所属区县医疗保险经办机构负责清缴。第二十条 市级统筹后，市人力资源和社会保障行政部门和市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理。对基金预算内形成的收支缺口，由市医疗保险经办机构调剂解决，调剂支付不足时，由市财政解决。县区未完成市下达的基金征缴任务和违规使用医保基金等形成的基金缺口，经市财政、市社会保障部门核实后，由市财政局对县区直接扣除。第二十一条 为了保证医疗保险基金征缴任务的完成，建立工作任务考核奖惩激励机制。市、县区经办机构完成年度征缴任务，市、县区财政按征缴任务的 1%安排征缴经费；
13、超额部分按超额部分的 3%安排经办机构奖励经费。完不成征缴任务的，不安排征缴和奖励经费。征缴和奖励经费用于市和县区医疗保险经办机构的考核奖励、信息系统建设以及弥补日常经费不足。第五章 业务经办第二十二条 市级统筹，实行市、县区两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作；县区经办机构负责本县区医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的监督检查和业务指导。第二十三条 市和县区两级经办机构要实行统一的业务经办规程，统一规范参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、财务管理与档案管理等工作程序，健全制度，科学管理。为参保单位和职工提供便捷服务。第二十四条 市级统筹后，市和县区
14、参保人员均可在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药，参保人员跨参保地就医时，必须由参保地定点医疗机构出具转院证明，参保地医疗保险经办机构审批，并报就医地医疗保险经办机构备案。就医地医疗保险经办机构负责对跨参保地就医人员进行稽核检查，发现违规行为，及时通报相关经办机构。跨参保地产生的住院医疗费用由参保地医疗保险经办机构与各定点医疗机构联网结算。定点医疗机构和定点零售药店产生的门诊费用和药品费由市级经办机构统一按季拨付。第二十五条 以“金保工程”为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖全市各经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。加快“社会保障卡”建设，尽
15、早实现医疗保险“一卡通” 的结算目标。第二十六条 市级统筹后，县区医疗保险经办机构仍然是医疗保险管理服务的主体。经办力量只能加强，不能削弱。机构规格原则上不低于副科级，性质为全额预算事业单位。市和县区医疗保险经办机构人员经费、办公经费、运行经费由同级财政负担。第二十七条 全市执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。新增加的定点医疗机构、定点零售药店要经市医疗保险经办机构审核，报市人力资源和社会保障行政部门认定。市级统筹前已经认定的，应按照有关规定予以完善、规范和清理。市医疗保险经办机构每年要与医疗保险定点单位签订服务协议，按照服务协议要求，规范服务行为，为全体参保
16、人员提供方便、快捷的医疗服务。第六章 监督管理与法律责任第二十八条 市人力资源和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险市级统筹的主管部门，统一管理市级统筹的各项工作。市和县区编制部门负责医疗保险经办机构设置和人员编制配备。财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查，卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。第二十九条 市、县区城镇职工医疗保险管理服务中心是医疗保险市级统筹的业务经办单位。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金拨付等制度，明确市、县区两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制，建立统一规范的经办业务流程，确保市级统筹的顺利实施。第三十条 本办法自发布之日起实施。第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
