1、第一章 总则第一条加快我市医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 和内蒙古自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见 精神， 按照通辽市人民政府 建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见的要求，结合本地实际，制定本办法第二条 职工基本医疗保险实行属地管理。 驻通辽市市区的城镇所有用人单位， 包括企业 （国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等） 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 （以下简称用人单位） 极其职工都必须按本办法规定参加职工基本医疗保险， 执行同意的政策和管理办法。乡镇企业极其职工、 城镇个体经
2、济组织业主极其从业人员按本办法规定自愿参加基本医疗保险第三条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险水平与我市生产力水平相适应，按着 以收定支、收支平衡的原则确定。第二章 管理机构及职责第四条 通辽市市区城镇职工的基本医疗保险，由市劳动保障行政部门实行行政管理，进行同意领导和组织实施第五条 通辽市医疗保险经办机构具体惩办通辽市市区职工基本医疗保险业务， 其主要职责是：（1） 负责基本医疗保险基金的收缴、管理、支付；（2） 负责编制职工基本医疗保险基金的预决算，按时上报医疗保险的各类财务、 统计报表；（3） 负责对定点医疗机构、 定点零
3、售药店的确认， 并与其签定医疗保险服务协议， 对有关业务工作给予指导和管理，对其服务质量等情况进行监督、检查；（4） 受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；（5） 提出改进和完善职工医疗保险工作的建议和意见；（6） 注意该响应的配套服务工作。第六条参加职工基本医疗保险的用人单位， 要指定一名领导负责此项工作， 配备专职工作人员，较大单位可设办公室。其主要职责是：（1） 认真执行和积极宣传职工基本医疗保险的政策规定；（2） 负责如实填报本单位职工基本医疗保险的有关报表，及时足额地缴纳基本医疗保险费；（3） 负责办理职工参加基本医疗保险、申报结算医疗费用等有关手续；（4） 建立本单位职工个人帐
4、户台帐，定期报市医疗保险经办机构审核认定；（5） 办理基本医疗保险的其他业务。第七条 定点医疗机构、 定点零售药店必须成立由一名领导负责、 配备专职工作人员的医疗保险管理（以下简称 医管办 ）、 。其主要职责是：（1） 树立 服务第一、质量第一的观念，严格执行和积极宣传职工基本医疗保险的政策规定（2） 审核就诊、 住院的患病职工与 职工医疗保险证 、 职工医疗保险个人帐户银行结算卡 （以下简称结算卡 ）是否相符；（3） 审核义务人员对患病职工做出的诊断、治疗、 用药和各种辅助检查等是否符合基本医疗保险规定，负责与市医疗保险经办机构结算医疗费用（4） 制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理
5、办法；（5） 接受市劳动保障行政部门和医疗保险经办机构的指导、 监督和检查， 并提供有关档案、病历资料和数据等，积极主动地协助医疗保险经办机构搞好医疗保险服务管理工作。第八条市劳动保障行政部门及医疗保险经办机构的行政事业经费，列入财政预算解决， 不得从医疗保险基金中提取。第三章有关人员的医疗待遇第九条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变， ，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的， 由同级人民政府帮助解决。 文革中致残并持有全残证人员的医疗待遇比照离休人员的规定执行。第十条 在校的大中专院校学生的医疗费， 不纳
6、入基本医疗保险范围， 仍按原办法执行。 职 工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按有关规定由原渠道解决，不列如基本医疗保险范围。第十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上， 享受医疗补助政策， 具体办法另行制定。 退休人员参加基本医疗保险， 个人不缴纳基本医疗保险费， 其计入个人帐户金额和个人负担医疗费的比列给予适当照顾。第四章 基本医疗保险费用筹集第十二条 本办法规定范围内的用人单位， 必须按 社会保险费征缴暂行条例 （国务院令第259 号）到市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记、申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。第十三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗
7、保险费以上年度职工工资总额为缴费基数， 缴费率为 6% 。职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人工资收入的 2% 。职工工资收入低于统筹地区上年度职工平均工资60% 的，以 60% 为基数。随着经济发展，用人单位和职工个人缴费率作响应调整。第十四条 特殊人员缴费基数的核定（1） 私营企业、 城镇个体经济组织从业人员、 外商投资企业的中方员工， 以统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数；（2） 新参加工作和重新就业的职工（含刑满释放重新就业人员） ，以参加工作和重新就业当月的全月工资收入作为当年月缴费基数；（3） 复员、转业、退伍军人以接收安置单位核定的当月工资收入作为当年月缴费基数；（4） 调
8、动前已参加基本医疗保险的职工，由调入单位按原单位核定的缴费工资基数缴至本年度末，从第二年起再按调入单位对本人新确定的工资收入核定基数。（5） 内退，请长假的职工，以本人上一年平均工资作为月缴费基数。（6） 领取了一次性安置费或工龄补贴费与原企业解除劳动关系人员，以统筹地区上年度平均工资为基数，由个人按8% 缴纳基本医疗保险费。第十五条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费均由再就业服务中心以统筹地区上年度职工平均工资的 60% 为基数，按规定比例为其缴纳。第十六条基本医疗保险费按月缴纳，个人缴费由单位代扣代缴，用人单位于每月10 日前到市医疗保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费，
9、基本医疗保险费不能减免， 任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴基本医疗保险费，逾期不缴纳者，从欠缴月份的 11 日起按日加罚应缴额2% 。的滞纳金。具体缴费办法为：（1） 机关、 财政预算管理事业单位、 社会团体应缴纳的基本医疗保险费， 由财政部门于每年初按筹集比例从拨给各单位的预算经费中扣除，在每月 10 日前按核定的月缴费额，拨付给市医疗保险经办机构。（2） 民办非企业单位、非财政拨款社会团体、自收自支事业单位、企业应越每月 10 日前按核定的缴费额，向市医疗保险经办机构缴费。第十七条 用人单位经法院宣告破产或撤消、解散及其他原因终止的，在清算时，依照破产法 等有关法律、 法规的规定，必
10、须清偿其所欠的基本医疗保险费及利息，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费。 退休人员的基本医疗保险费以统筹地区上年度同类人员平均医疗费用为标准计缴。用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由原单位或约定单位缴纳欠缴的基本医疗保险费及利息，由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。第十八条 在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照通辽市市区职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险， 所需费用在工资总额4% 以内部分，从职工福利费中列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。第十九条 基本医疗保险费的列支渠道：机关、全额预算
11、管理事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中分别列支； 差额预算管理事业单位由财政和用人单位按比例分别列支； 自收自支事业单位，在单位自有资金中列支；企业在职工福利费中列支。第二十条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据我市经济发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报市政府批准后实施。第五章 统筹基金和个人帐户的建立及管理第二十一条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定划为统筹基金和个人帐户两部分。（一）个人帐户：1 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；2 用人单位缴费部分，依照职工不同年龄段， 按本人工资收入或养老金的下列比例计入个人帐
12、户：45 岁以下的，按0 。 8% 计入；46 岁以上的，按1 。 2% 计入；退休人员按3 。 6% 计入。3 、在职职工和退休人员的实足年龄，以上年12 月 31 日的年龄计算值为准，年初一次性核定，其个人帐户记入比例当年不作变动，在下年度核定时同意调整。4 、由市医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户，并制发结算卡。5 、参保职工个人帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和一发继承，只能用于医疗，不得提取现金。参保职工工作调动时，其个人帐户结余额可随同转移。（二）统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分和按规定收取的滞纳金等其他收入，作为统筹基金。第二十二
13、条统筹基金和个人帐户划分各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用， 个人帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。第二十三条基本医疗保险基金按下列规定计息：（1） 当年筹集的部分按活期存款利率计息；（2） 上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；（3） 历年结存资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息。第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。 市医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、 财务会计制度和内部审计制度。第二十五条基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计
14、部门的监督。建立由政府有关部门、工会、 医疗机构、 用人单位等代表组成的城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的监督管理。第六章 基本医疗保险待遇第二十六条用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，从缴费下月起可享受基本医疗保险待遇。 因甲类传染病、 自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗发生的医疗费，由政府帮助解决。第二十七条门诊了费用支付。参保职工在定点医疗机构、 定点零售药3 发生的门诊医疗费、药费、用个人帐户支付，个人帐户用完后，由个人自负。第二十八条住院医疗费支付。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用，按下列规定支付
15、。（1） 设定每次住院统筹基金起付标准。参保职工一年内首次住院，统筹基金起付标准：三级医院为 600 元，二级医院为 500 元，一级医院 400 元；第二次（含以后）住院的分别降低 100 元。今后随工资变化起付标准可作适当调整。（2） 参保职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分由统筹基金和职工按分段计算、累加支付 的办法支付。文革中基本残人员的自付比例与退休人员相同。职工自付比例见附表。（3） 统筹基金年度内最高支付限额为 16000 元，今后随工资表化可作适当调整。超过统筹基金最高支付想度额的医疗费， 统筹基金补予支付， 可以通过建立大病医疗救助、 补充医疗保险等途
16、径解决， 具体办法另行制定。 住院医疗费用中属个人负担的部分， 个人帐户有结余额的，可以从个人帐户中支付。（4） 职工住院治疗，具体计次办法如下：1 一次住院 是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程；2 门诊抢救过程与住院治疗过程不间断的，可按一次住院对待，其一次住院从住院观察之日起计算；3 职工在统筹区内定点医疗机构之间转诊转院住院的 , 按一次住院处理;4 由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的 ,一次住院时间计算至转出之日止;5 本办法实施前已住院的 , 其一次住院从本办法实施之日起重新计算;6 职工住院医疗跨年度的 , 按出院日所在年度结算医疗费用 .第二十九条异地安置 长期异地居
17、住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工 （含成建制外设办事机构）, 其医疗费用实行年度定额包干管理. 按统筹地区上年度职工平均工资的 8% 核定定额 , 由市医疗保险经办机构每年一次性核拨给用人单位,医疗费用超支不补.第三十条 对已经参加基本医疗保险但又中断缴纳基本医疗保险费及不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位或个人, 市医疗保险经办机构即行终止向个人帐户划拨费用 , 并停止支付职工医疗费 ,直至恢复缴费 .在中断缴费及不按规定及时足额缴费期限所发生的医疗费 ,在用人单位或个人补齐欠缴期限基本医疗保险费 利息和滞纳金满一个月后 ,市医疗保险经办机构再按规定支付 .第三十一
18、条参保职工住院治疗期限发生的由统筹基金部分付费的诊疗项目费用和使用职工基本医疗保险药品目录 中 乙类目录 药品的费用， 个人自付 40% ， 统筹基金支付 60% 。转外地真挚的，其医疗费用先由个人自付 10% ，余下部分按本办法第二十八条、本条第款规定报销。 因公出差、 探亲在异地急症住院发生的医疗费用个人自付比例同转外地诊治人员。第三十二条参保人员出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、事物中毒及按国家和本地规定医疗费自理的，不纳入基本医疗保险范围。第三十三条定点医疗机构、定点零售药店和参保职工要严格遵照职工
19、基本医疗保险药品目录 、 职工基本医疗保险诊疗项目范围、 医疗服务设施范围及支付标准暂行规定 以及响应的规定，提供医疗服务或就诊、购药。超出规定的费用，基本医疗保险基金不予支付。第七章 基本医疗保险费用结算第三十四条参保职工到定点医疗机构门诊就诊或到定点零售药店购药时，必须持职工医疗保险证和结算卡 。接诊医（药）师应先验证、后处置。医药费用从结算卡上直接扣除。第三十五条参保职工住院治疗期间发生的医疗费用，在办理出院手续时，由定点医疗机构填写住院费用结算表 ，应由住院参保职工个人负担的医疗费，由定点医疗机构先在职工结算卡 上扣除， 不足部分在住院预付金中扣除，应由统筹基金支出的医疗费， 由定点医
20、疗机构与市医疗保险经办单位结算。第三十六条参保职工医疗费用按通辽市市区城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法结算。第三十七条参保职工因公出差、探亲在异地急症住院、转外地诊治发生的医疗费用，医疗终结后 7 日内，由用人单位经办人员填报有关报表，附乡以上公立医院或指定医院的有效医疗费用单据、出院小结、诊断书到市医疗保险经办机构审核拨付。第八章 基本医疗保险医疗服务管理第三十八条职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店制度。按着通辽市市区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则 、 通辽市市区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理细则 对定点医疗机构、 定点零售药店进行管理。 职工必须在定点医疗机
21、构就医，并可持定点医疗机构诊治医生开具的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。第三十九条定点医疗机构、定点零售药店要坚持 因病施病、合理检查、科学用药、合理收费 的原则，为参保职工提供基本医疗保险服务。（1） 参保职工在门诊就诊时，经治医生须核对病人医疗保险证 、 结算卡相符后，给予诊治。 病人的证、卡不符时，不填写医疗保险专用处方。 医生必须按职工基本医疗保险规定及用药范围开具处方。凡需要医疗保险基金支付的，门诊一次处方量控制在3 日（慢性病 7 日） 。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药等情况应详细记载于医疗保险专用处方，处方一式三联（开具检查申请单、治疗处置单也需在处方载明） ，由病
22、人携带办理交费或记帐手续。（2） 参保职工患病需住院治疗的，凭定点医疗机构入院手续， 职工医疗保险证 、 结算卡向定点医疗机构交住院预付金，方可入院治疗，并在24 小时内到市医疗保险经办机构备案（节假日顺延） ，为备案的，统筹基金不予支付。自参保职工住院之日起，主治医师要将所做的各项检查治疗和用药详细情况记载在病人病历及医嘱上， 一切费用均由定点医疗机构填写住院医疗费用清单 ，并由病人或其家属签名。未经病人或其家属钳子的医疗费用， 统筹基金不予支付， 患者有权拒付。 病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品药量一般控制在7 日量之内，出院带药应记录在医嘱上，并在出院记录单上载明带药总量。入出院
23、标准按照卫生部门制定的有关规定执行。 根据病情应当出院， 经医疗机构通知， 无正当理由拒绝出院的， 自医疗机构通知之日起一切费用由患者本人支付； 应当出院而医疗机构未通知患者出院的，费用由医疗机构负担。（3） 在本地定点医疗机构能够诊治的，一律不得外转。许转院诊治的，要个执行转诊、转院制度。由定点医疗机构主治医师填写转诊、转院申请单 ，科主任提出转诊、转院意见， 医管办 审核，分管院长签字，报市医疗保险经办机构审核批准，方可转往指定的医疗机构。转外地的，仅限转北京、天津、长春、沈阳等地的一所公立医院。（4） 急诊抢救不能赴定点医疗机构的， 因公出差、 探亲在异地急症住院的， 可就近在一所公立医
24、院 （乡以上卫生院） 就诊。 2 日内 （节假日顺延） 必须报市医疗保险经办机构备案，病情稳定后转往定点医疗机构。否则，医疗费由个人自付。（5） 定点医疗机构对患病的参保职工进行检查， 必须严格掌握检查指征， 除三大常规检查和心电图外， 其他各项检查均应有针对性进行， 对不合理检查或未经审批的检查费用， 基本医疗保险基金不予支付。 参保职工治疗期间实施由基本医疗保险基金部分付费的诊疗项目和使用职工基本医疗保险药品目录中 乙类目录药品的，须先经定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，填写申请单，并出具病情摘要， 医管办 审核，分管院长签字，报市医疗保险经办机构批准后，方可实施使用（急诊抢救除外）
25、 。第四十条 定点医疗机构要建立医、药分开核算制度，加强管理，提高自身的服务质量，规范医疗服务行为， 降低医药成本。 严格执行物价部门规定的药品价格政策和 内蒙古自治区医疗收费标准 ，并实行明码标价，持证收费，接受社会的监督。市药品行政管理部门要制定定点零售药店购药药事事故处理办法。第四十一条市劳动保障性镇部门会同有关部门成立职工医疗保险专家委员会（由劳动保障行政部门、物价、卫生、药品行政管理部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成） ，具体负责职工基本医疗保险诊疗项目范围、 医疗服务设施范围及支付标准和 职工基本医疗保险药品目录 的制定、 调整， 定期对职工医疗保险事务中有关医疗费用投诉和争议
26、案件进行研究和处理。第九章 处罚和奖励第四十二条市劳动保障行政部门对违反职工基本医疗保险有关规定的行为予以处罚。处罚中应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的， 由本人承担，用人单位代扣；属单位责任的，由单位承担。罚款并入医疗保险统筹基金。第四十三条用人单位或劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员有违反职工基本医疗保险规定的，由劳动保障行政部门根据国务院发布的社会保险费征缴暂行条理 、劳动和社会保障部发布的 社会保险登记管理暂行办法 、 社会保险费申报缴纳管理暂行办法社会保险费征缴监督检查办法的规定予以处罚。第四十四条用人单位、个人有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门予以同胞批评并责令
27、其限期整改， 追回已发生的医疗费用， 给予直接责任人员停止医疗待遇1-6 个月的处罚。对违反有关法律、法规的，建议有关部门予以处理。（1） 将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围， 冒名支取医疗保 险统筹基金的；（2） 将本人 职工医疗保险证、 结算卡转借他人就诊或用他人 职工医疗保险证 、结算卡冒名就诊的；（3） 虚报冒领基本医疗保险统筹基金的。（4） 因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序， 早成医疗费用不能报销而无理取闹的；（5） 伪造、变造医药费收据、 病历、 处方、 医嘱、 检查报告单或自行开方取药、 检查、先诊治后补复式处方（急诊抢救除外）及授意医护、药剂人员作
28、假的；（6） 其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。第四十五条定点医疗机构、零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规费用外，处违规费用 3-5 倍的反宽，由市劳动保障行政部门予以通报批评或限期整改或整改无效果的，取消定点资格。情节严重的，建议有关部门一发予以处理。（1） 诊治、售药不验证，为冒名顶替者诊治、开处方或提供方便饿；（2） 弄虚作假，将未参保人员的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围或将非基本医疗保险基金支付的检查、治疗、药品费用列入支付范围的。（3） 采用挂牌住院、通勤 住院并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的。（4） 不严格执行 职工基本医疗保险药品目录 、 职工基本
29、医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准和物价部门同意规定的药品零价差和零售价格的；（5） 不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制、推诿病人，随意转诊、随意曲解定额结算标准、分解收费，放宽入院执征， 造成病人二次返院， 滥用大型物理检查设备、重复检查的；（6） 违反职工基本医疗保险规定，开大处方、人情方、开过时或朝前期处方、 不按规定限量给药的；（7） 利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假和将职工基本医疗保险药品目录内的药品串换成其他药品及保健、生活用品的；（8） 没有患者本人或其家属的签名而发生的医疗费用，自费药品、 项目不单独划价收费的；（9） 其他违反职工基本
30、医疗保险管理规定行为的。第四十六条任何单位和个人有权向市劳动保障行政部门和医疗保险经办机构举报违职工基本医疗保险规定的行为。举报一经过查实，对举报人奖励100-200 元（参保职工记入个人帐户），并为举报人保密；第十章 附则第四十七条市劳动保障行政部门可根据本办法制定响应的配套管理办法。第四十八条职工在参加基本医疗保险之前，发生的医疗费仍由用人单位按原资金渠道解决；第四十九条本办法所称职工工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资；第五十条 本办法所称上年度职工平均工资以市统计局公布的本市国民经济统计年报为准。第五十一条本办法从1999 年 12 月 1 日起实施。此前发布的与本办法不一致的有关文件从职工参加基本医疗保险之日起自行废止。第五十二条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。精选资料
