1、1湘潭市第六人民医院康复中心脊髓损伤康复治疗规范脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。脊髓损伤通常是脊柱受到外力打击，导致脊椎骨折，引起脊髓受损。也可以是脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病变等疾病的后果。为了便于阅读和临床使用，我们制定的脊髓损伤康复治疗规范按照我科脊髓损伤病人训练流程、脊髓损伤病人临床表现进程编排，每类类型的脊髓损伤康复进程分为：急性期、恢复期。主体部分只讲运动治疗，作业治疗、物理因子治疗、心理治疗及并发症治疗在后面专栏介绍。一、康复治 疗前注意事 项一、康复治疗开始时间：脊髓损伤后开始康复治疗的时机越早越好。一般骨折固定术后或者脊柱外伤
2、后 7-10 天，非外伤性脊髓 损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在 10 天左右）,就可以进入康复医学科进行治疗。至于床边的早期治疗应该更早进行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以有效地改善患者的心态。二、康复治疗的适应症与禁忌症：只要是存在功能障碍、日常生活动能力受限、病情稳 定无进展的患者即可开始康复治疗。禁忌症有：处于疾病的急性期或亚急性期，病情不稳定者；有明确的急性炎症存在，如体温超过 38，白细胞计数升高等；全身情况不佳，脏器功能失代偿期，如脉搏加快，安静时脉搏大于 100 次每分；血压明显升高，临床症状明显，舒张压高于 120mmHg(16kPa),
3、或出现低血压休克者；有明显心力衰竭表现：呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等； 严重心律失常；安静时有心绞痛发作；休克、神志不清或有明显精神2症状、不合作者； 康复治疗过程中有可能发生严重并发症，如动脉瘤破裂者；有大出血倾向者；运动器官损伤未作妥善处理者；身体衰弱，难以承受训练者；患有静脉血栓，运动有可能脱落者；癌症有明显转移倾向者；剧烈疼痛，运动后加重者。二、患者接受康复治疗流程：管床医师在本子上记录待治疗患者的信息；康复医 师查 看记录，查看患者及病历， 评 定患者功能障碍，交待治疗费用，康复训练注意事项，制定康复目标，预测恢复情况；分配治疗师训练，与治疗师协商治疗方案和近期康复目标；在本子记
4、录康复训练开始时间、项目、费用；康复 训练 期间康复医嘱需要变动找医师协商；康复费用我们记录、冲帐，并与患者及其家属交待。三、康复目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。二、康复 评 定一、康复评定：康复医师查看患者并对患者进行初次评定。目的主要是了解患者功能状况和障碍的程度，了解康复潜能及可能影响因素，并确定康复目标，制定康复治疗计划。二、康复评定的内容（一）躯体功能评定一、脊髓损伤病因判定 1、外伤性脊髓损伤 常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱
5、位，导致脊髓损伤。 2、非外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得3性病因。前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染、肿瘤、血管性、退行性、代谢性疾病及医源性疾病等。二、脊髓损伤神经功能评定 目前，评价脊髓损伤造成的脊髓神经功能障碍的国际标准是由美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准。该标准主要内容包括以下两个方面： （一）脊髓损伤的水平判定 脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1T1）造成四肢瘫，胸腰椎 损伤（T1 以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对 于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确
6、定，其康复目标基本确定。对 于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓 损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定。神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。因此，神经平面就有 4 个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水 基本康复目标 需用支具轮椅种类 4平 C5 桌上动作自立，其
7、他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立，需中等量帮助 手动电动轮椅，可用多种自助具 C7 ADL基本自立，移乘轮椅活动 手动轮椅，残疾人专用汽车 C8-T4 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 T5-T8 同上，可应用支具治疗性步行 同上 T9-T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2 同上，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能性步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 同上 L5-S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具 （二）脊髓
8、损伤程度判定 脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。1、完全性脊髓损伤 完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运 动功能完全丧失的脊髓损伤。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 2、不完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后，损伤平面以下的5最低位骶段仍有运动或（和）感觉功能存留的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上，不完全性脊
9、髓损伤有不同程度恢复的可能。临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下 3 种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征和半横断综合征3、脊髓损伤综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和
10、运动丧失，对侧温痛觉丧失。 前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。 后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 马 尾综合征 6指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为 1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要 2 年左右的时间脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，
11、甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。（三）ASIA残损指数 ASIA 病损指数反映脊髓损伤功能障碍的程度，ASIA 病损指数基本上是一个定性指标，应同时应用运动评分及感觉评分。国际 脊髓功能损伤程度分级（ASIA病损指数） 级 别 指 标 A 完全性损伤 骶段(S4-5 )无感觉或运动功能 B 不完全性损伤 神经平面以下包括骶段有感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 D 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 E 正 常 感觉和运动功能正常 （二）肌肉功能评定7一、肌张力评定 上下肢肌张力增高
12、及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响，故上下肢功能评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。 （一）肌张力分级 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。通常将肌张力分为以下几种类型肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正常 被动活动肢体反应正常。 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。 （二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，
13、具有良好的效度和信度，二者的区别在改良 Ashworth 量表在等级 1 与 2 之间增加了一个等级 1+，其它完全相同Ashworth痉挛量表与改良Ashworth 痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2ROM中有 轻微的阻力。 82 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患
14、侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。 注：没有1 +即是 Ashworth痉挛量表 （三)踝关 节痉挛评定 Ashworth痉挛量表和改良Ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS），CSS包括3个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。 评定方法及评分标准如下：1、跟腱反射 病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。 检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。 2、踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位，下肢伸直，放松
15、。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0 分：无阻力（软瘫）；2 分：阻力降低（低张力）；4 分：正常阻力；6 分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8 分：阻力重度（明显）增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。3、踝阵挛 病人仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。 检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛12次；分；阵挛2次9以上；分：阵挛持续，超过30秒。 结果判断：7 分以下无痉挛，79 分（不含 7 分）轻度痉挛；1012 分中度痉挛；1316 分重度痉挛。二、肌力评定用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法
16、测试（MMT）进行评定，通常将肌力分成 05 级肌力分级标准 级别 名 称 标 准 正常肌力%0 零(zero，0) 没有肌肉收缩 0 1 微缩(trace，T) 肌肉有收缩，但无关节运动 10 2 差(poor ，P) 关节不抗重力（减重状态下）全范围活动 25 3 尚可(fair，F) 关节抗重力全范围活动 50 4 良好(good，G) 关节抗部分阻力全范围活动 75 5 正常(normal，N) 关节抗充分阻力全范围活动 100 （三）心理功能评定心理功能评定可应用于脊髓损伤康复治疗的各个时期： 初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据； 中期：重复心理评定，根据心理和行
17、为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供依据； 终期：心理评定可为全面康复提出建议。一、心理障碍的表现 10脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。感知觉表现为：损伤平面以下感知觉的部分或全部丧失，对躯体的感受与控制发生困难，并由此产生一系列的心理问题；情感方面表现主要为：孤独感、自卑感以及过度敏感反应。性格方面常常表现为：倔强和自我克制，但有较大的忍受能力。二、定性心理评估 定性心理评估是用观察、访谈的方法对脊髓损伤后患者产生的一系列心理活动（变化）作出定性或半定量的评定。脊髓损伤患者一般要经历以下5个不同的心理过程： （一）、震惊阶段 是患者在突然遭受意外打击
18、时，患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中，患者突然感觉到“一切都完了” ，表现情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表现沉默或无明显反应，一般持续数分钟或几天。 （二）、否定阶段 表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会终生残疾的现实，此阶段可持续数周或数月不等。 （三)、抑郁或焦虑反应阶段 此阶段是患者逐 渐意识到自己可能会终生残疾，一辈子与轮椅为伴时，患者会出现极度痛苦失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为抑郁或焦虑反应，有时表现为极度愤怒，想自杀，此阶段一般持续数周或数月不等。 (四）、对抗独立阶段 在
19、此阶段当患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为生活上过多的依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不原出院。因为他们没有勇气坦然地面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。（五）、适应阶段 经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从11心理到行为逐渐开始适应，表现为悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积极想办法回归社会，患者要达到此阶段需要一个长期的过程。以上 5 个阶段中，抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大，是治疗的重点。三、脊髓损伤心理康复脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复，心里情绪方面的康复，性心理康复及其调
20、节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系，促进其参与社会。主要的心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、集体心理治疗和家庭心理治疗等，根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。通过有效的心理治疗，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，主动面对出现的各种困难，形成一种积极的心理调节机制，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。（四）“活动受限 ”及“参与局限性”评定一、日常生活活动能力（Activities of daily Living， ADL)的定义 日常生活活动（Activities of daily Living，ADL)是指
21、人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动。ADL 能力是指人们在 ADL 方面的能力。二、FIM 评价法功能独立性测量（functional independence measurement，FIM）应用范围广，可用于各种疾病或创伤者的日常生活能力的评定。他不但评价由于运动功能损伤而致的 ADL 能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。1、基本内容 FIM的内容共18项，其中运动项目有13项：包括自我照顾6项、排泄控制2项、转移3项、行进2项， 认知项目5项：包括交流2项、社会认知3项。共6个方12面18项（表10
22、）。2、评分标准 FIM的18项每项均用7级评分，所有项目均采用共同的评分法（表11）。（1）独立生活中不需要他人给予帮助。 （2）依赖需要他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。 有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，根据所需的辅助水平评出5分、4分、3分。 完全依赖：患者付出的努力49%，需要最大量的帮助或完全帮助，或根本不能进行活动，根据所需要帮助的水平，评出 2 分、1 分。FIM 评 分标准能 力 得分 评 分 标 准 完全独立 7 不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全 独立 有条件的独立 6 活动能够独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比 有 5 正常
23、长的时间；或需要考虑安全保证问题 条 监护或准备 活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的件 帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作的 最小接触性 或传递必要的物品，帮助穿戴矫形器等 13依 身体的帮助 4 给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力75% 赖 中等量帮助 3 给患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%74%之间完全 最大量帮助 2 患者主动用力完成活动的2549 依赖 完全帮助 1 患者主动用力25%，或完全由别人帮助3、结果分级 FIM 评分最小为 18 分，最高为 126 分根据评分情况，可作下面的分级FIM
24、结果分级 评 分 分 级 126分 完全独立 108125分 基本上独立 90107分 极轻度依赖或有条件的独立 7289分 轻度依赖 5471分 中度依赖 3653分 重度依赖 1935分 极重度依赖 18分 完全依赖 4、临床应用价值 （1）优点 FIM的最大优点是全面、简要，方法简单，可以用于各类残疾的横向比较，因此临床使用很方便，是目前国际上最流行的功能评定方法，可在不同文化14背景下应用。 （2）主要用途 FIM适用于各种存在独立功能障碍的患者，包括脑卒中、脊髓损伤、心肺疾患、骨关节疾病、肿瘤等。 FIM可用于以下几种目的： 评 定所需护理量或帮助时间。 预测康复后果及住院时间：采用
25、与入院FIM积分相符的临床治疗方案，能更好地满足患者需要，从而缩短住院时间，节约康复治疗费用。 评 定康复后果。（3）缺点 FIM是评定病伤者功能独立性程度，不是全面评定残疾，不评定社会、心理和疾病对功能的影响，因而对生活质量的评定应选用其他量表。 FIM不能取代其他精神和心理 评定方法。 虽然 FIM 包含交流、社会及认知方面的评定，但评测的仅是一般情况。如 FIM 积分并不能预测有视觉或心理障碍者所需护理时间；对伴有认知障碍的截瘫患者，FIM 积分并不能预测后果。因此，从谋种意义上说，FIM 也是一种不全面的评定量表。脊髓损伤康复治疗、 早期（急性期）在此省略、 术后病情稳定后的康复治疗（
26、一般骨折固定术后或者脊柱外伤后 7-10 天，非外伤性脊髓损伤如脊髓炎等，病情稳定一般在 10 天左右）A 型 康复方法：增加保留部分肌（躯干肌、上肢肌等）的肌力，下肢瘫痪几乎可以放弃治疗。1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，仰卧位要求每 2 小时翻身一次，并拍背数下。体位摆放：卧床时肢体应置于抗痉挛体位，仰卧位时，上肢应采取：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直15并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患臀和腿下放置枕头或沙袋。其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝
27、呈 90足尖向上。考虑到多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂外翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧交替。健侧卧时在患者的胸前放一枕头，肩前屈90130，肘和腕伸，前臂旋前，腕关节背伸。患 侧骨盆旋前，髋、膝呈自然半屈位，置于枕上，患足与小腿尽量保持垂直位。身后可方枕头利于休息，健下肢平放床上，轻度伸髋，稍屈膝。患 侧卧时，患肩伸展，肘伸直，前臂后旋，将患肩拉出，避免受压和后缩，手指张开，掌面朝上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，腿微屈，踝关节尽量保持 90。患侧卧增加了患侧的知觉刺激输入，使患侧被拉长，减少痉挛，解放了健侧手。2、肢体被动活动：先从健侧开始，然后照健侧
28、ROM（关节活动度）活动患侧，一般按从近端到远端进行，动作要轻柔缓慢，以无痛为宜。重点: 肩关节外旋、外展、屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展， 髋 关节外展、伸展，膝关 节伸展，足背屈和外翻。3、翻身训练：仰卧位最易致伸肌痉挛，加重肩胛后突，故不应总保持仰卧位，应尽快学会向两侧翻身。4、坐位及坐位平衡训练：尽早坐起，能防止肺部感染，改善心肺功能，预防及缓解痉挛。床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者维持 30 分钟，则渐加 10再训练，直至能床边坐起，无靠坐位平衡练习。（1）坐位姿势的矫正：髋关节尽量保持接近 90的屈曲位，为保持躯干伸展，可将背部用枕头垫好，双侧上肢伸展位放在床前，乘坐轮椅
29、的靠背外垫一块木板，促进患者躯干保持伸展，臀部要尽量坐在轮椅的后方，防止身体下滑，造成下肢16伸肌张力增高。（2）从床边坐起：治疗师站在患者患侧扶住双肩，令健腿插入患侧小腿小方，健腿带动患腿向健侧翻身，用肘支持上身，在帮助下用健腿把患腿勾到床边，坐于床沿，然后健肢支撑坐起，注意千万不能拉患侧肩和上肢。（3）坐位平衡训练：坐位时不向患侧倾倒，达到坐位一级平衡，此时指导患者坐到普通椅子上，患足稍后于健足，双足与肩同宽，双臂同时负重，双髋双膝充分屈曲，为训练坐位平衡能力，让患者用健手从身体一侧向另一侧反复抬起放下一个物体并不断向后外侧摆动。或身体前后左右倾斜，又慢慢恢复中立位，反复训练，直至 轻推不
30、倒，即达坐位级平衡。5、预防并发症（在后面介绍）B 型 与 A 型基本相同C 和 D 型 康复方法：增强残存肌的肌力，降低肌张力具体：运动治疗：1、抗痉挛模式：整个上肢的伸展、外旋、上 举和整个下肢的屈曲。坐位时，患者手平放在身体一侧的床上，距身体 20cm 左右，治疗师一只手帮助患者把手很好地接触床面，另一只手抬高肩胛带，然后要求其他全部体重移至患侧臀部。2、尽早负重，坐或立 时患侧负重是首要任务，软瘫期就可以进行，亦可采用四点跪位，双腿负重重心转移等。3、长坐位膝关节分离运动诱发训练，患者长坐位，双手轻轻放在膝关节上。这种体位本身即是膝关节选择性伸展动作，在此基础上治疗者用自己的身体控制踝
31、关节于背屈位，让患者双上肢伸展，手在腿上前后滑动使躯干前后运动，从而完成髋关节伸展运动。患者长坐位，于踝关节背屈及膝关节伸展状态下，训练躯干左右旋转，强化膝关节分离运动。174、坐站转换训练及站立平衡训练：先训练坐位屈膝，即在足跟不离地平向后拉至坐椅前缘下。患者双手交叉，套在治疗师颈后，双膝抵住患者患膝，指导患者屈髋，身体前倾，双腿负重，当重心由坐骨结节移至双脚时，让患者伸膝，伸髋，挺胸直立，若双脚负重较好，患者双手交叉屈髋，身体前倾，然后自行站立，亦可逐渐降低坐椅的高度，以增加站立难度，完成坐立转移后，可进入扶站，平行杠杆站立，放手站立 II 级平衡训练。（1）躯干伸展前倾训练：患者坐位上肢
32、肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂置于治疗者的腿上，治疗者一手控制患者躯干使其保持伸展，另一只手在胸部控制，利用下肢外展诱发患者躯干前倾。（2）双手支撑起立训练：患者坐位，双足全脚掌着地，双手支撑在凳面上，头部向前伸出超过双足，重心向前移动，当患者的臀部抬起时，治疗者一手扶持膝关节使其超过足尖，另一手扶持健侧大转子，协助患者克服重力完成站立动作，当动作完成较好后，去掉双手交叉，再去掉前面的凳子，双手轻轻向前摆动，重心前移，躯干伸展，完成站立动作。5、步行训练：先要加强患肢负重能力训练，力争负重达体重的 3/4，并达到II 级 站立平衡。同 时加强髋、膝的控制能力训练，如床边桥试运动训练等，训练前进行
33、患腿负重下的前后左右迈步练习，或在平行杠内练习步行，或用助行器练习步行，以达到徒手步行。6、控制痉挛措施的应用：尽管努力，仍有 1320%的患者不能顺利在 6 个月内恢复步行，下列措施帮助患者进入恢复期。（1）充气夹板：患肢置于抗痉挛模式中充气，利用缓慢牵拉，使痉挛减轻。（2）痉挛性刺激治疗以及消除影响痉挛的因素，如疼痛、紧张、寒冷、用力等。187、上肢控制能力训练：（1）肘关节分离运动：坐位或仰卧位时，保持上肢上举过头，要求屈肘时用手摸头顶，再摸 对侧耳，同侧肩的独立的肘关节活动，患侧卧位，上肢伸展前臂完全旋后，肩关节充分向前，要求屈肘把手移至口，再回到伸展位。坐位、前臂放在桌上，前臂旋后位
34、时肘关节屈曲，用手摸口，对侧肩或耳，避免屈肌共同运动。（2）改善腕伸展练习：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸展上肢超过头，再回到胸部或顶住墙上下滑动。8、作业治疗：日常生活能力，认识知觉训练等，可以进行斜板沙板磨，套圈木钉盘运动，持球，增 强上肢稳定性。9、手的训练：（1）伸腕：坐位，前臂放在桌上采用中立位，腕伸出到桌前沿的前方，治疗师固定前臂，让患者握住一个被子，治疗师固定前臂，让患者用腕举杯向上，然后放回原位再重复。（2）旋后：前臂和腕均放桌上，中立握一棍，旋后让棍尖敲击桌面，或将像皮球放在手背旋后将小球压成饼状。（3）拇指与其他指对掌，前臂旋后，练习拇指与各指在掌面对合，成功后让患者
35、用拇指分别与各指拾起桌子上的物品，然后放在一起。（4）手的抓握放松和手的精细动作训练：继续进行各种痉挛期训练中手的各种作业疗法，充分利用笼头，螺丝练习抓握放松，筷子夹黄豆练习等。10、改善步态训练：进一步练习站立平衡，屈膝和踝背屈。站立平衡可在接地弧形的平衡板上进行，初期须监控和支持。练习膝踝时，让患者健足在前站着，然后迈步，将 髋移至健足上方，此时病足背屈加大，但不让足跟离地，然后屈膝提步向前，注意保持足的外翻，然后病足退回，足跟着地反复练习。19（1）迈步训练：在上述动作不出现伸肌痉挛和足下蹬动作时可向前迈出一步，先屈膝向前，髋关节前屈，后伸展前挺，重心移至患腿，不应上提髋关节，也可向后迈
36、一小步，包括髋关节伸展下的膝关节屈曲，向后，踝关节先背屈后跖屈的分离性运动。（2）改善膝、骨盆控制的练习：将足放在有四个方向论的小踏板上，练习髋膝向前，后及两侧的运动。亦可进行站立位足尖相对，足跟外旋，重心侧方移动45cm 的骨盆转移练习 ，亦可 进行患腿在前交交叉站立改善膝控制和平衡的训练，也可进 行手的摆动协调练习及下肢精细协调动作训练。（3）抑制上肢联合反应的步行训练：治疗者协助患侧上肢肩关节屈曲 90，一手控制患者肘关节于伸展位，并要肘关节抵住患者胸廓协助患者矫正躯干侧屈，另一手维持患者腕关节背伸及手指的伸展，拇指外展。利用治疗者的外力诱导患者重心向前移动。（4）向患侧横向迈步训练：治
37、疗者立于患侧，一手置于患侧腋窝，使患侧躯干伸展，另一手置于健侧骨盆，使患者身体重心移向患肢。然后嘱患者健侧下肢从患肢前方横向迈出。（5）向健侧横向迈步训练：治疗者一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，位于肩部的手调整躯干的姿势，位于骨盆的手协助身体重心的转移，令患侧下肢在健下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健足平行。（6）抗阻力步行训练：治疗者掌指关节屈曲，手指的背侧置于胸骨上 1/3 处，患者身体重心前倾支撑于治疗者的手上，对抗治疗者向后施加的外力，身体重心前倾同时练习步行。10、维持性训练；辅助器具的应用，正确使用手杖，轮椅等；充分训练健侧的代偿功能。20以上 ABCDE 型均可物理因子治疗
38、：（一）按摩：按摩时手法要轻，由远及近地对四肢各部位进行按摩，目的是防止肌肉萎缩、关节强直，改善局部血液循环，促 进淋巴回流。顺胃肠蠕动方向用手掌按摩、揉擦及深压，可促进胃肠蠕动，帮助消化。顺结肠蠕动方向按摩，可促进排便；顺耻骨上按摩，可促进排尿。对下肢的按摩，操作时由足趾开始，依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作，其次为髋关节的内收、外展及举高，并使其一侧足跟置于对侧膝部，然后沿小腿下滑直达踝部。对上肢的按摩，应被动屈伸手指、握拳，并协助做腕、肘、肩诸关节的活动。对痉孪性肢体做被动活动时，要有耐心、要缓慢地进行，切忌粗暴，以免 发生软组织损伤，导致出血及日后的异位生骨。（二）电疗：对弛缓性
39、瘫痪病人，应用感应电治疗可防止其肌肉萎缩及纤维变性，并能改善肌肉营养状况和使肌肉保持功能状态。因电疗对痉挛性瘫痪病人无效，所以不宜采用。（三）水疗：热水浴有助于肌腱、肌肉、韧带的伸展，改善关节的活动度，减少痉挛，使组织变得柔软些。三功能锻炼：在骨折愈合后，视病情的许可，在床架、支架、拐杖等器械的辅助下，加强锻炼，使病人可以起坐、站立，甚至步行。四、功能性电刺激：功能性电刺激又称人工脊髓，其基本原理为通过适当剂量的电刺激使肌肉或肢体重现功能活动。刺激可直接作用于肌肉，亦可作用于神经。电刺激可增强肌肉的有氧代谢， 释放更多的活性 酶：亦可增加肌肉的横切面积和提高肌原纤维 所占的百分比，从而增 强肌
40、力； 还可增快肌肉的收缩速度和增强肌内的耐力。此外，尚可在中枢神经系统与肌肉之间开放更多的通道而加强其控制运动的能力。21二、心理治疗治疗的首要任务是建立信任感，只有施术者与患者间建立和睦、亲善并取得患者信任，才有可能使治疗得以顺利进行。要让患者对施术者的治疗顺应接纳，运用反映技术、 结构技术、倾听技术、引 导技 术，宽慰、安心和承诺技术，暗示技术、 终止技 术来与患者进行交流沟通。通常心理治疗的常用方法有行为治疗、患者中心治疗、合理情绪疗法，认知疗法， 认知行 为疗法、支持疗法，森田疗法， 进行合理的治疗。一、精神支持疗法该疗法为目前临床上最常用的心理治疗方法之一。具体做法是，和病人交谈，倾
41、听病人的主诉，对患者的痛苦表示同情，给予真诚的安慰、劝导、鼓励及保证。其目的是调动患者的自我调节能力，树立战胜疾病的信心。它既不是随意聊天，又不是单纯的好心劝说，更不是对患者进行思想教育，而是对患者进行精神上的支持。一般来说， 进行精神支持的治疗时间越早越好。医生要耐心讲解患者所关心的问题，用通俗易懂的语言结合现实生活中患者有体验的道理进行讲解和说服，要注意医疗保护，不给予患者任何的心理刺激，特别是医生的态度一定要和蔼。 该疗法适用于各种心理障碍的偏瘫患者，特别是抑郁心理障碍者和悲观绝望、情绪低落、 对治疗丧失信心者。其治疗的重点是帮助患者改变自身病态，患者应在治疗中起主导作用。二、行为疗法1
42、、消退法 有些偏瘫患者在急性期后，由于体力不足，适应不了这一阶段的活动量，忍受不了锻炼过程中的痛苦。从而出现拒绝锻炼，不听医生的话，不按医嘱服药等情况。对此类病人，医生可以放弃医疗保护，给患者明确指出不治疗或不按医嘱治疗的严重后果，对患者要严，使患者的心理对医生的遗嘱只有服从。22只有不强化患者的上述不良行为，病人才能主动配合医生做好治疗。2、情绪发泄法 彻底放下思想包袱的方法就叫情绪发泄法。医生应鼓励偏瘫患者把心里话完全说出来，向医生、向患者最亲近的人倾诉心里话，一吐心中的不快，出出气。帮助病人摆脱心理困扰， 让受伤的心灵首先得到恢复，这是偏瘫患者药物治疗和康复治疗的一个基础。3、自我控制法
43、 指依靠患者自身的力量来建立健康行为，消除不良行为的心理治疗方法。医生应鼓励病人承担起恢复自身健康的责任，指导患者实行自我监督、自我评价、自我强化、自我消退。 针对患者需要的行为问题拟定一个行为标准，每天进行检查并作评价记录。如患者作息时间、服药时间、锻炼时间、排大便时间等一般要按时进行，做好记录，坚持到底。三、精神分析疗法1、自由联想法 医生在了解患者的病情后，让病人舒服的躺着，医生坐在病人的旁边，让患者尽情倾诉他想说的话，要把那些被压抑在潜意识中的东西回忆起来，不管它是多么荒唐、可笑及难堪，医生 对病人讲的全部内容不可加否，只是鼓励病人说下去，以便患者逐渐泄漏压抑在内心深处的隐私和情绪。然
44、后医生再用疏泄法剔除患者内心所潜伏的顽固意识，从而达到治疗心理障碍的目的。对于患有抑郁和自卑心理的偏瘫患者以及表情淡漠、性格孤僻、病程较长、心灵创伤较重的患者，均可用自由联想法进行治疗。2、梦的分析法 医生应该具备有关梦的知识。医生可以根据患者的自由联想，结合梦境情节、白天经历去释梦。通过对梦的分析，找出患者心理障碍的症结。3、移情法 指患者把以往 对别人的感情转移到医生身上。分积极移情和消极移情两种。积极移情的表现是患者对医生友爱、亲热、依恋、温存，而消极移情则是患者把仇恨、愤怒、 敌视转移到医生身上。在偏瘫心理治疗中，移情是治疗过程23中必不可少的部分，但切忌超出正常得医患关系。三、作业治
45、疗作业治疗是指为了恢复患者的身心功能，而有目的性、有针对性的从日常生活活动、 娱乐 活动、 职业 活动以及认知活动中选择相应作业给患者进行反复练习，以改善功能，提高独立性的一种治疗方法。其重点在于增强手的灵活性、眼手的协调性、对动作的控制能力以及完成动作所需的耐力，以进一步提高或改善日常生活能力。同时还 要利用种种材料、工具及一些辅助器具，帮助患者恢复和取得正常的生活方式和工作能力。 一、作业治疗的目的：1预防与纠正由异常肌张力、不良体位所造成的畸形；2抑制异常反射、肌张力与运动模式；3发展更趋正常化的姿势控制；4促进患肢的正常运动与使用；5恢复感觉、感知与 认知能力，或减 轻感觉、感知与认知
46、障碍对患者日常生活产生的不利影响；6促进患者对残疾做出现实性的心理接受与调整；7改善沟通与社交技巧；8提高日常生活能力，促进患者重返社区与家庭，担当有意义的角色；9帮助建立病人的工作、休息、娱乐间的平衡。二、中风病康复各期作业治疗的目的及治疗方法1A、B 型作业治疗的目的主要在于促进患者的床上移动、翻身与床边坐起能力的建立；24逐步建立患者的坐位与站位平衡以及坐站转换能力；建立病人对双侧肢体的意识，帮助其获得身体对称性与重心的良好转换；避免挛缩、异常姿势、继发性肩痛、腰痛等情形的出现。治疗方法：（1）促进患者床上移动能力建立的活动。（2）促进患者翻身能力建立的活动。（3）促进患者床边坐起能力建
47、立的活动。（4）促进患者坐位及坐位平衡能力建立的活动。（5）促进患者站立与站位平衡能力建立的活动。（6）促进患者坐站转换能力建立的活动。（7）建立病人对双侧肢体的意识，帮助其获得身体对称性与重心的良好转换的活动。（8）避免挛缩、异常姿势、继发性肩痛、腰痛等情形出现的活动。2.C 型作业治疗的目的主要在于积极预防或控制异常肌张力和运动模式的出现和发展；诱发或强化上肢的功能，提高动作的随意性；诱发手的精细功能出现。治疗方法：（1）发展患者颈部控制能力的活动。（2）发展患者躯干控制能力的活动（3）促进患者坐位及坐位平衡能力建立的活动。（4）促进患者站立与站位平衡能力建立的活动。（5）促进患者坐站转换
48、能力建立的活动。（6）建立病人对双侧肢体的意识，帮助其获得身体对称性与重心的良好转换的活动。（7）避免挛缩、异常姿势、继发性肩痛、腰痛等情形出现的活动。25（8）发展患者肩胛带控制能力的活动。（9）发展患者肩关节控制能力的活动。（10）发展患者肘关节控制能力的活动。（11）发展患者腕关节控制能力的活动。3D 型作业治疗的目的主要在于促进患者更加自如地使用偏瘫侧肢体；发展偏瘫侧肢体的运动灵活性与协调性；发展手的精细功能；教会患者如何在日常生活活动中使用已获得的偏瘫肢体的运动功能；提高患者日常生活能力，促进其重返社区与家庭，并担当有意义的角色。治疗方法：（1）发展手与手指功能的活动。（2）发展上肢
49、协调性、速度性、自发性活动能力的活动。（3）发展日常生活活动能力的活动。（4）发展手部精细功能的自我训练性活动。（5）日常生活活动能力的训练脊髓损伤并发症的治疗：脊髓损伤病人的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后 1-2 周内，多见于颈髓损伤，死亡原因 为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由 褥疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓 损伤均可发生晚期死亡。早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤病人死亡于并发症。但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则病人非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性。一、排尿障碍及其治疗26脊髓损伤以后，治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使病人在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量的残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系统感染，恢复膀胱正常机能。1、持续引流与膀胱锻炼：脊髓损伤早期患者，膀胱逼尿肌无力，尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管，最初任其开放使膀胱保持空虚状态
