1、 职业卫生技术服务机构资质变更申请表申 请 机 构 （加 盖 公 章 ）： 法 定 代 表 人 ： 填 表 日 期 ： 广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅填 写 说 明1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无” 字填写，并用 A4 纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“” 。机构名称 机构性质 国有 集体 个体 中外合资 中外合作 外商独资 地 址 法定代表人 联系人及电 话 E-mail 传 真 证书文号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日资质项目名称建 设项目职业病危害评价（职业卫生 乙级）建 设项目职业病
2、危害评价（放射防护 乙级）职业病危害因素检测与评价放射卫生防护检测与评价申 请 变 更 项 目申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日职业卫生技术服务机构资质变更申请表（ 示 范 文 本 ）申 请 机 构 （加 盖 公 章 ）： 绿 城 疾 病 控 制 中 心 法 定 代 表 人 ： 艾 卫 填 表 日 期 ： 2007 年 7 月 10 日 广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅填 写 说 明1、本申请表由
3、申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无” 字填写，并用 A4 纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“” 。机构名称 绿城疾病控制中心机构性质 国有 集体 个体 中外合资 中外合作 外商独资地 址 南宁市健康路 88 号法定代表人 艾卫 联系人及电 话 刘星0771-2888888E-mail 传 真 0771-2666666 证书文号 桂卫职技字(2003)第 001 号 证书有效期 2003 年 10 月 3 日至 2007 年10 月 2 日资质项目名称建 设项 目 职业病危害评价（职业卫生 乙级）建 设项 目 职业病危害评价（放射防护 乙级）职业病危害因素 检测与评价放射卫生防 护检测与评价申 请 变 更 项 目 变更法定代表人，由“艾卫”变更为“李晖” 。申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：艾卫(亲笔签名)2007 年 7 月 10 日 2007 年 7 月 10 日
