1、脊髓型颈椎病自然史及其外科干预时机上海长征医院骨科 贾连顺 2001.5脊髓型颈椎病的病理过程在不同个体间存在很大差异，其发展速度和趋势各异，且脊髓受损表现也多种多样，因此往往容易漏诊或延误诊断而丧失早期治疗时机。第 1 种方式：起病时症状轻，自我感觉不适，但休息后缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。影像学表现正常或退变性变化及稳定性，占 10.64%。第 2 种方式：起病时症状轻，经一段平稳期后逐渐加重，每次发作将有新症状出现。自我感觉明显，并有神经系统异常表现，占 42.55%。平稳期 2 个月29.5 年，平均 2.9 年。影像学示变化显著，并有致压物存在。第 3 种方式：起病时
2、症状轻，经过一段平稳期后突然加重。自我感觉 严重，影响生活和工作，占7.98%。平稳期 3 个月9.5 年，平均 2.3 年。影像学有明显变化脊髓受压。第 4 种方式：起病时症状较轻，逐渐加重，无自动缓解期。自我感觉严重，占 31.96%。影像学表现退变明显，脊髓压迫。第 5 种方式：突然严重起病，持续加重，各种非手术治疗无法缓解。自我感觉非常严重，神经系统体征明显，占 6.91%。影像学表现脊髓受压。方 式 242%方 式 38%方 式 432% 方 式57%方 式 111%不 同 演 变 方 式 所 占 比 例 示 意 图起病状态与表现特征起病状态：起病时大多较轻，主要表现为：下肢麻木，单
3、侧可能，也可双侧；手麻，精细动作障碍，如握笔写字、持筷等表现笨拙。双下肢轻度乏力，行走时下肢常感觉发软无力。颈肩部酸痛不适，疼痛有时向枕部、颞部放散。起病较重，开始即表现为双下肢无力，行走困难，四肢较僵硬，双手持物困难。起病轻者加重后多数表现为行走不稳、踩棉花感、持物困难、肢体严重麻木感及胸腰部束带感等。特征性表现(1)步态异常，行走时双下肢分开呈宽底状，步幅小。(2)深反射活跃或亢进，其中双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃或亢进者，双侧膝反射、跟腱反射活跃或亢进。（3）病理反射：单侧或双侧 Hoffmann 征阳性单侧或双侧 Babinski 征阳性少数患者出现髌阵挛、踝阵挛阳性。
4、病情加重而进一步恶化逐渐表现出蹒跚步态、深反射亢进、病理征强阳性。病理反射可以早期出现也可晚期发生，因此不能作为早期诊断的依据动态 Hoffmann 征阳性早期 CSM 的特征性表现，令患者头颈后伸，持续 30 秒后作 Hoffmann 征检查，可提高该项检查的阳性率，为脊髓型颈椎病的早期诊断提供神经学依据。非手术治疗对第 1 种演变方式，均采取非手术治疗，包括休息、注意颈部姿势、间断使用简易颈托、理疗等措施，平均 4 年，病情长期维持稳定，无明显加重。手术治疗对第 25 种演变方式。患者在病情明显加重后 1 个月1 年内采取手术治疗自然史的研究历史和现状Clarke 和 Robinson 最
5、先报告了 120 例 CSM 患者未经治疗或治疗前的自然史，发现一旦确认由本病导致脊髓功能障碍，则永远不可能完全恢复正常感觉和括约肌功能障碍趋于一过性，有望恢复，而运动功能障碍似乎是永久性的，并随时间的推移而加重 Lees 和 Turner 观察了 44 例 CSM 患者，认为脊髓型颈椎病是一种长期无新症状出现或症状加重的疾病，即使不行治疗预后亦属良好 Nurick 也持同样观点，他认为大部分患者早期症状较轻，此后无变化，仅起病时功能障碍严重者Symon 和 Lavender 等则认为脊髓型颈椎病的自然发展过程结果很不理想，特别是老年人预后差。保守治疗的效益受到挑战脊髓型颈椎病的自然史呈现静止
6、的神经功能障碍或阶段性加重。 Sadasivan 对 22 例因神经功能障碍而接受手术治疗的 CSM 患者进行研究指出，其早期均有步态异常表现，症状发展呈进行性恶化，无 1 例自行缓解对脊髓型颈椎病自然史的认识两种不同观点(1)脊髓型颈椎病起病后无论是否经过缓解期，最终均出现恶化(2)脊髓型颈椎病起病后神经功能障碍可长期处于静止状态或有所改善CSM 自然史起病状态与早期诊断脊髓型颈椎病起病症状和功能障碍较轻微，无法预测哪些患者将加重，而加重速度可以很快并导致严重的脊髓功能障碍，且很可能长期残留并继续恶化脊髓型颈椎病的起病状态各家描述较为繁杂，许多学者认为其严重程度与脊髓受压变形的程度一致，早期脊髓仅轻度变形，因而症状相对较轻CSM 特征性的表现颈项痛、手臂麻木、胸腹部束带感和步态不稳早期共性的起病特征(1)行走缓慢，步态不自然(2) 肢体麻木，尤其是双下肢麻木(3)双手感觉迟钝，精细动作难以完成，持物易失手（4）下肢软腿，不明原因摔倒，而意识清楚(5)颈肩部酸痛不适。因此认为临床上凡具有上述表现者应仔细进行神经系统检查，若发现深反射活跃或亢进，甚至病理征阳性者选择合理治疗的前提： 准确了解脊髓型颈椎病的自然史，及时确立诊断
