1、名称 1： 代码 1：成果所属二级学科 名称 2： 代码 2：科学技术成果鉴定申请表成 果 名 称： 完 成 单 位：申请鉴定单位： （盖章）申请鉴定日期：申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字）河南省科学技术厅（二一二年制）科技成果中文名称（限 30 个汉字）研究起始时间 研究终止时间单位名称单位类型（ ）1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业）4.医疗机构 5.其它联 系 人联系电话 办公电话： 手机：申请鉴定单位 通信地址任务来源及经费 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委
2、托或自选，及项目研发费用。内 容 简 介内 容 简 介技 术 资 料 目 录 （此处填写成果名称） 完成单位情况序号 完 成 单 位 名 称 详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话1 （盖章）2 （盖章）3 （盖章）4 （盖章）5 （盖章）6 （盖章）7 （盖章）8 （盖章）9 （盖章）10 （盖章）注：1.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并要盖上单位公章或科技管理专用章；2.详细通讯地址要写明市、县(区)、街道和门牌号码；3.联系人要填写该完成单位具体负责该项成果鉴定的人员；4.联系电话是指该联系人的联系方式；5.完成单位超过 10 个可加附页，完成单位不包括一般试
3、制加工单位及一般协作单位。 （此处填写成果名称） 主要完成人员名单序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工作单位 对成果创造性贡献123456789101112131415注：主要完成人员超过 15 人可加附页，主要完成人员按解决该项成果技术问题所作贡献大小排序。申 请 鉴 定 单 位 意 见领导签字 （盖章）主 管 部 门 意 见领导签字 （盖章）任 务 下 达 单 位 意 见领导签字 （盖章）组 织 鉴 定 单 位 意 见经办人 （签字） ；领导 （签字）鉴定形式填 写 说 明（ 此 说 明 可 不 随 申 请 表 上 报 ）1河南省科技成果鉴定不受理涉密项目，所填内容
4、不得涉及国家秘密。涉密项目请通过相关渠道申请鉴定。2本表规格为标准 A4 纸，竖装，字体不小于 5 号字，须打印。3成果所属二级学科名称代码：指成果的主要科技创新点所涉及学科，按照国家标准学科分类与代码 （GB/T 13745-2009）填写至二级学科，包括学科名称和代码。跨学科成果以主要科技创新点所涉及学科的主次顺序，可填写 2 个学科名称和代码。4成果名称：由成果完成单位填写，限 30 个汉字。5完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由两个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。6.申请鉴定单位：原则上是第一完成单位，
5、名称必须与单位公章完全一致。7.申请鉴定日期：由成果完成单位填写。8.申请组织鉴定单位：指组织鉴定单位，由成果完成单位填写。9.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。由经办人填写并签字。10.科技成果中文名称：必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致，不超过35 个汉字。11.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。12.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。13.申请鉴定单位：（1）单位名称：与封面上的“申请鉴定单位”名称一致。（2）单位属性：指申请鉴定单位性质属于哪一类，在括号中选填相应的数字
6、。（3）联系人：填写申请鉴定单位负责该项成果鉴定的具体联系人。（4）联系电话：填写联系人的办公电话及手机。（5）通信地址：要依次写明市、县（区） 、街道和门牌号码及邮政编码。14.任务来源及经费：计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50 万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。15.内容简介，应包括如下内容：（1）任务来源：计划项目应写清计划名称及编号，计划外的应说明是横向或自选项目。（2）应用领域和技术原理。（3）性能指标（写明计划书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标） 。（4）与国内外同类技术比较。（5）成果的创造性、先进性。（6）作用意义
7、（直接经济效益和社会意义） 。（7）推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。16.技术资料目录：指按照规定应由成果完成单位提供的主要文件和技术资料。17.主要完成人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可。18.申请鉴定单位意见：由申请鉴定单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。19.主管部门意见：由受理成果鉴定的科技管理部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。20.任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。21.组织鉴定单位意见：由组织鉴定单位填写，由经办人和主管领导签字。22.鉴定形式：由组织鉴定单位填写。
