应征公民体格检查表姓名 国防部征兵办公室制省 （市、区）县（市、区）姓名 性别 出生 年 月 日民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号）视力裸眼：右 左矫正：右 左签名：色觉检查色觉 单色识别能力 签名：病史眼科眼病医师意见签名：听力 右耳 m 左耳 m签名：嗅觉 签名：病史耳病鼻病咽喉病耳鼻咽喉科耳气压功能 鼓膜情况医师意见签名：龋齿 牙周炎 牙颌、超颌、反 颌、深覆颌口腔科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病医师意见签名：妇科病史医师意见签名：疾病月经史 初潮 末次月经身高 体重 签名:病 史头 颈 部 脊 柱胸、腹部 四肢关节泌尿、生殖 皮肤病、性病肛 门 淋 巴外科文 身 其 他医师意见签名：血压 Hg 心率 次/分 签名：病 史肺 部 心血管腹 部 肝、脾神经系统 口 吃内科精神、心理 其 他医师意见签名：胸部 X 线检查：辅助检查此栏粘贴辅助检查报告单主检医师意见 主检医师签名：年 月 日体检结果集结论县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章年 月 日备注
