1、第六章 老年循环系统疾病及护理第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心绞痛（一）病因与发病机制1、病因 最常见的是冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄和（或）痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦是病因。2、诱因 老年人常见的诱因是体力活动和情绪激动，其他，还包括饱餐、受寒、急性循环衰竭等。3、发病机制 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血、缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸
2、、磷酸等酸性产物或类似激肽的多肽类物质刺激心脏内传入神经末梢而引起疼痛。（二）临床表现1、心绞痛临床分型 仍习惯将心绞痛分为稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 、不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、变异型心绞痛 (Prinzmetals variant angina)三型。2、临床症状、体征特点（1）疼痛部位常不典型：典型的心绞痛位于胸骨体中段或上段之后可波及心前区。老年人可发生于牙部至上腹部之间的任何部位。（2）疼痛性质不典型、非疼痛症状多：典型胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。老年人在临床上常表现为疼痛外症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发紧
3、、打嗝、烧心、出汗等。 （3）疼痛程度较轻：老年人由于痛觉敏感性低，心绞痛程度较成年人低。（4）大多数老年心绞痛患者可无阳性体征。（三）治疗治疗原则是防治动脉粥样硬化的易患因素，避免心绞痛的诱因及控制心绞痛的发作。1、 休息 一般患者在停止活动后症状即可缓解。2、 药物治疗 分发作时的治疗和缓解期的治疗。（1）发作时治疗：心绞痛发作较重时可选用硝酸酯制剂。可扩张冠状动脉、增加冠脉循环的血流量；同时，通过扩张周围血管，减少静脉回流心脏的血量，减轻心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化；12 分钟开始起作用，30 分钟后作用消失。硝酸异山梨酯：510mg，舌
4、下含化；25 分钟开始起效，作用维持23 小时。老年人强调坐位或卧位时服用。(2)缓解期治疗1） 受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛的发作。2）硝酸酯制剂3）钙通道阻滞剂：此类药物抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。对变异性心绞痛疗效更好。常用药物有地尔硫卓，每日 3090mg，每日 3 次。3、冠状动脉介入治疗 最常见为经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术。是以各种器械扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，相应心肌供血增加，缓解症状。 4、外科治疗 对于病情严重、药物治疗效果不佳，不适合行介入
5、治疗者，应及时作冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术。 5、中医治疗 以“活血化淤” 、 “芳香温通”法最为常见。6、运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。（四）护理1、密切观察病情变化（1）心绞痛发作时，立即停止活动，卧床休息。（2）观察血压、心率、节律变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等症状与体征。（3）注意观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、面色、表情等。嘱患者疼痛发作或加剧时及时告诉护士。2、吸氧 心绞痛发作时予氧气吸入。3、药物护理 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，服药 35 分钟不缓解，可再服一片，注意观察用药效果。
6、对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的患者，遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，注意滴速的调节，嘱患者及家属不可擅自调节输液滴速，以免造成低血压。部分患者用药后出现头痛、头昏、面色潮红、心悸等不适，主要因药物导致血管扩张所致。初次使用该药，嘱患者宜平卧休息。青光眼、低血压时忌用。4、饮食指导 低胆固醇、低动物脂肪、低盐、高纤维素饮食，进食不宜过饱，少食多餐。5、保持大便通畅 嘱患者调整日常生活和工作，适当参加体力劳动和身体锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度。适当活动可增加肠蠕动，保持大便通畅。有便秘习惯者，可酌情使用缓泻剂。6、静养 保持病室环境安静，减少探视；安慰患者，解除其紧张不安的情绪，以减少
7、心肌氧耗量。7、健康宣教（1）注意劳逸结合，避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举等，避免情绪激动、过度紧张等诱发因素。（2）指导患者掌握自我防护及自救知识。如心绞痛发作时立即停止活动，就地休息。（3）嘱患者坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。在家中，硝酸甘油应放在易取处，用后还原。另外，硝酸甘油遇光易分解，应放在棕色瓶中，6 个月更换 1 次，防止药物受潮、变质而失效。（4）嘱患者疼痛发作频繁、程度加重应及时到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。二、急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉内斑块
8、破裂出血，血栓形成或冠状动脉严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻塞，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生持续而严重的缺血而导致的部分心肌缺血性坏死。（一）病因与发病机制1、病因 当冠状动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过 70%，狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部形成新鲜血栓、栓塞，而使管腔完全闭塞。这是 AMI 的主要原因。冠状动脉痉挛是另外一种病理生理改变。2、病理特点（1）冠状动脉粥样硬化病变的检出率和严重程度随年龄的增加而增加。（2）老年人冠状动脉病变多，病变血管依次为：前降支、右冠状动脉、旋支。（3）老年人冠心病侧支循环丰富。（二）临床表现1、症状（1）多无前驱症状：老年心肌梗死常
9、无典型心绞痛，而患者多表现出上腹部、肩、背、咽喉部不适、胸闷、出汗无力等，此为高龄老年人心肌梗死先兆的特点，应特别加以注意。当发生以上症状时，应及时提醒医生描记心电图。（2）症状典型者不多：早期临床症状不典型是老年人心肌梗死的一个重要特点。据报道65岁以上心肌梗死患者症状不典型者高达80%，且易被误诊。Lester 报道无痛者占30%；国内报道无痛者13%34.4%。无痛性心肌梗死的原因可能是：老年人大脑动脉硬化较严重， 大脑长期缺氧，致部分萎缩软化，意识障碍，痛觉迟钝；合并症多，如心衰、心律紊乱、休克等掩盖疼痛症状；冠状动脉长期缺血，心肌纤维变性，植物神经末梢受到损害，使痛觉迟钝。（3）无胸
10、痛或胸痛轻微：老年人心肌梗死发生胸痛症状者不多，主要与老年人心脏植物神经变性、痛阈及敏感性差，反应性差有关；另一方面，也与老年人血浆中的氨酸脑啡肽升高有关。（4）以其他症状为首发症状：部分患者以上腹痛为主要症状，被误认为胃穿孔等急腹症。（5）并发症多：心律失常: 心律失常是老年AMI病人最常见的并发症。国内报道AMI约有90%100% 出现心律失常。心衰: AMI的心衰发生率国内报告为10%25% , 国外报道12%30%。脑血管意外: 老年人AMI伴发脑血管意外较为常见，它的出现常掩盖AMI的表现，致使诊断困难。老年人往往并存不同程度的脑动脉硬化，使局部脑组织循环障碍，发生AMI时血液又多呈
11、高凝状态，故致脑血栓形成。（三）治疗1、休息 急性期卧床休息，保持环境安静。2、监测 在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测，除颤仪应随时处于备用状态。3、给氧 重症患者可以面罩给氧。4、迅速止痛 （1）哌替啶 50100mg 肌肉注射或吗啡 510mg 皮下注射。（2）可用可待因或罂粟碱 3060mg 口服。5、药物治疗（1）抗血小板药物：阿司匹林，每日 150300mg；氯吡格雷，每日 75300mg。（2）抗凝药物为普通肝素或低分子肝素。（3） 受体阻断药：起病早期如无禁忌证应尽早使用，可防止梗死范围扩大，改善预后。常用药物有阿替洛尔、美托洛尔。（4）硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉、增加
12、冠脉循环的血流量；同时，通过扩张周围血管，减少静脉回流心脏的血量，减轻心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药物有硝酸甘油。（5）溶栓治疗：在起病 6 小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，使闭塞的冠状动脉再通，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。常用药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 。6、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI） 使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使坏死范围缩小，改善预后。7、手术 主动脉-冠状动脉旁路移植术。（四）护理1、急性期 12 小时卧床休息，若无并发症，24 小时内应鼓励患者在床
13、上行肢体活动。若无低血压，第 3 天可在病房内走动，第 45 天后逐步增加活动。2、吸氧 24 升/分。3、收至冠心病重症监护室（CCU） 给予心电监护 35 天，严密监测心率、心律及血压的变化，如有异常，及时通知医生。4、老年AMI患者症状常不典型，合并症较多，并发症和病死率均较高，对65岁以上，有高血压病、糖尿病、高脂血症等，无明显诱因突然发生心力衰竭、心律失常或周围循环衰竭；出现上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状；有晕厥、抽搐、一过性意识障碍、肢体瘫痪或暂时性失语等脑循环障碍表现者，都及时观察心电图及心肌酶学动态改变，以尽早筛查AMI，以免造成漏诊或误诊，延误治疗时机。从而提高老年人AMI的
14、抢救成功率，降低病死率，减少并发症的发生，以提高老年人的生活质量。5、溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，遵医嘱使用溶栓药。用药前须详细询问患者有无脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；用药后严密观察有无皮肤、粘膜、内脏出血等副作用；出血严重者应立即中止溶栓治疗，紧急处理。溶栓完毕后，定时描记心电图，并作相关实验室检查，询问患者胸痛有无缓解。6、饮食指导 低盐、低脂半流或流食，忌饱餐，戒烟酒。7、保持大便通畅 向患者解释床上大便对控制病情的意义并给予协助。指导患者采取通便措施，如进食清淡易消化含纤维素饮食；顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；遵医嘱使用缓泻剂等。8、心理护
15、理 向患者介绍 CCU 的环境、监护仪的作用等，帮助其战胜疾病的信心。告知患者负性情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。当患者剧烈胸痛时，应保持有一名护士陪伴在患者身边；且医护人员工作须紧张而又有条不紊，增加患者的信任感和安全感。患者急性期易出现焦虑、恐惧的心理，护士应给予积极疏导。9、准确记录 出入水量，及时发现早期心力衰竭的临床表现。 10、进行健康教育 注意劳逸结合，避免诱发因素。（1）调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，避免饱餐；肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；保持乐观、平和的心情；防止便秘，坚持服药，定期复查。（2）告知家属，应给患者创立一个良好的身心修养环境，同时，
16、患者生活方式的改变有赖于家属的积极配合和支持。制定锻炼或活动计划，参加适当的体育活动，避免过度劳累。（3）建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。（五）介入性心脏病的护理1、术前准备（1）心理护理：患者术前可出现紧张、焦虑等负性情绪，护士应积极给予心理疏导，同时，向患者介绍成功的案例，以增加病人的信心。（2）如患者发热、腹泻、经期及时通知医生，暂停手术。（3）备皮、沐浴、更衣。（4）做碘过敏试验，青霉素过敏试验，普鲁卡因试验。（5）练习床上排便，手术当日前 4 小时禁食，排空大小便。（6）备好各种急救器械及抢救药品。2、术中护理（1）保证静脉输液通畅。（2）密切观察病情变化，预防心绞痛的
17、发生。（3）连续心电监护，造影后嘱患者多饮水以利于造影剂排出，并严密观察心率（律） 、ST段变化，并使除颤器处于应激及备用状态。（4）术后压迫动脉或静脉穿刺处 30 分钟，观察局部无出血后，协助医生用弹力胶布固定，以砂袋压迫后返回病房。3、术后护理（1）绝对卧床休息 12 天，做好生活护理及护理记录，测量 T、P、R，4 次/日，连续 3天。（2）连续监护 24 小时，注意观察心率（律） 、血压的变化。（3）切口处砂袋压迫 46 小时，穿刺一侧肢体制动 24 小时，观察伤口有无渗血及血肿，并注意足背动脉搏动情况，如有异常立即报告医生，及时处理。第三节 老年人心力衰竭心力衰竭（heart fai
18、lure）是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时，出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为“充血性心力衰竭” 。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按其有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。一、病因与发生机制（一）病因老年人心衰以冠心病、高血压病、肺心病居多，高血压、冠心病为最常见原因。随着人类寿命的延长，钙化性心瓣膜病的发生率明显升高，且常以两种或两种以上的疾病并存。（二）诱因诱因在老年人心衰中所起的作用比成年人更
19、重要。1、感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2、心肌缺血 如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死。3、心律失常 尤其是心房颤动，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发。4、药物影响 不恰当停用洋地黄类药物。5、输液 输液量不适当、输液速度不当。 （三）发生机制导致心衰发生发展的基本机制是心脏重塑，由于“心脏老化” ，心肌细胞的丧失和主动脉阻抗增加等，常出现代偿性心脏肥大和扩张，这与细胞凋亡、心肌胶原纤维的移行及老龄血管一氧化氮合成减少等因素有关。二、心力衰竭的类型1、左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要
20、见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。2、急性和慢性心衰 急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。3、收缩性和舒张性心衰 收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所常见的心衰。当心脏的收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍。4、心功能不全程度评估 目前通常用的是 1928 年纽约心脏病学会（NYHA）提出的一项分级方案，主要
21、是根据病人的自觉活动能力划分为四级：心功能级：有心脏病史，但体力活动不受限制，日常体力活动不引起乏力，心悸，气短或心绞痛。心功能级：有心脏病史，但体力活动轻度受限，休息时无症状，日常体力活动导致乏力、心悸、气短或心绞痛。心功能级：有心脏病史，体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动即出现乏力、心悸、气短或心绞痛。心功能级：有心脏病史，任何体力活动均导致不适，休息时亦表现出心功能不全或心绞痛的症状，从事任何体力活动均会使不适加重。三、临床表现（一）症状不典型1、无症状 步入老年以后，由于全身各系统脏器老化、功能减退，神经反应迟钝，加之多种疾病并存，彼此相互干扰，而使得老年人心衰症状多不典型，
22、尤其在心衰早期，有的病人甚至可以毫无症状或仅是感觉疲劳而已。症状的多样性和非典型性是老年人心衰的一个重要特点。即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命。2、老年人心衰所常有的非特异性症状 （1）疲乏无力：老年人多有脑动脉硬化，由于心力衰竭加重脑供血不足导致脑缺氧，出现疲乏无力、头晕、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状，而心衰症状不典型。（2）大汗淋漓：老年人面、颈部的大汗，往往是心衰的表现。（3）慢性咳嗽：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致。痰常呈白色浆液泡沫状，偶可见痰中带血。（4）胃肠道症状明显：右心衰可引起胃肠道淤血，出现食欲不振，上腹不适，恶心呕吐等症
23、状。主要由于右心回纳血液的能力下降，使体循环的静脉压升高，导致胃肠道、肝脏淤血肿大所致。（5）白天尿量减少而夜尿增多：心衰病人由于心排血量降低，体循环淤血，致使有效循环血量减少，肾血流量不足，而导致24小时总尿量减少，但夜尿却相对增多。这是因为在夜间平卧休息状态下，回心血量增加，肾灌注好于白天的缘故。与肾脏病不同的是，心源性水肿多从人体下肢部位如足踝、小腿胫前开始。（6）味觉异常：有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的味道，由此导致精神苦恼、食欲减退。（7）精神神经症状突出：有的老年心衰患者是以精神症状作为突出表现，如头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、谵语、意识不清，甚至昏迷等，这主要是由于老年人都
24、存在程度不同的脑动脉硬化及脑供血不足，心衰时由于心脏血输出量下降，使脑缺血症状进一步加重。当然，由心衰继发的水、电解质紊乱，引起脑代谢异常，也是导致精神障碍的一个重要原因。（二）体征1、心浊音界缩小 老年人心衰时叩诊心脏浊音界缩小。 2、心率不快 老年人伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，因此，心率不快，甚至出现心动过缓。3、骶部水肿 老年人因卧床，易出现身体下垂部位即骶尾部水肿。（三）并发症1、心律失常 老年人心衰是由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物的影响，心律失常发生率明显增高。2、肾功能不全 老年人心衰时因肾血流灌注不足可引起少尿和肾前性氮质血症。3、水电解质及酸碱平
25、衡失调 老年人心衰时因限钠、食欲减退，继发性醛固酮增加和利尿剂的应用，更易发生低钾、低钠、低镁等电解质紊乱。 四、治疗 （一）防治病因，去除诱因1、基本病因的治疗 如控制高血压、应用药物、介入和手术治疗改善冠心病患者心肌缺血等。2、消除诱因 常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗生素治疗。对于心室率很快的心房颤动，应尽快控制心室率，如有可能，及时复律。（二）减轻心脏负荷1、休息 控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生静脉血栓形成，甚至肺栓塞，同时使消化功能减低，因此，应鼓励心衰患者根据病情轻重不同，逐步进行主动运动。2、控制钠盐摄入 心衰
26、患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状。但应注意在应用强效利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。3、利尿剂的应用 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿有十分显著的效果。常用利尿剂有：（1）噻嗪类利尿剂：为中效利尿药。以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收，同时由于钠-钾交换机制也使钾的吸收降低。轻度心力衰竭 25mg，每日 1 次；中、重度心力衰竭每日 75100mg，分 23 次服用，同时补充钾盐。（2）袢利尿剂：为强效利尿剂。以呋塞米（速尿）为代表，作用于 Henle 袢的升支，再排
27、钠的同时也排钾。口服 20mg，24 小时达高峰。对重度心力衰竭者用量可增至 100mg，每日 2 次。（3）保钾利尿剂：1） 螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。一般 20mg,每日 3 次。2）氨苯喋啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。一般 50100mg，每日 2 次。4、血管扩张剂的应用 血管扩张剂通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心功能。常用的血管扩张剂有：（1）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。患者对本药的耐受量个体差异大，可
28、先从10ug/分钟开始，根据病情逐渐加量，可达 50100ug/分钟。（2）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后 25 分钟起效，起始剂量 0.3ug/kg/分钟，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至 5ug/kg/分钟，维持量为 50100ug/分钟。（三）增强心肌收缩力，改善心脏功能 应用正性肌力药物，通过增加心肌收缩力而增加心排血量，是治疗心力衰竭的主要药物。1、洋地黄类药物 洋地黄可使心肌收缩力增强，抑制心脏传导系统，兴奋迷走神经系统可减慢心率。常用洋地黄制剂有：（1）地高辛：老年人由于肾功能减退和分布容积缩小，老年人用量要比成年人小，且要严格按以个体化的原则。以 0.25mg 每日 1
29、 次，45 天后减为 0.125mg 每日 1 次。（2）毛花甙丙（西地兰）：为静脉注射制剂，注射后 10 分钟起效，12 小时达高峰，每次 0.20.4mg 稀释后静脉注射。适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。（3）毒毛花甙 K：静脉注射后 5 分钟起效，0.51 小时达高峰，每次 0.25mg 稀释后静脉注射。用于急性心力衰竭。2、非洋地黄类正性肌力药（1）肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺和多巴酚丁胺由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。（2）磷酸二酯酶抑制剂：此类药物仅限于重症心衰完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。如氨力农和
30、米立农。（四）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的应用1、血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂用于心力衰竭时，其主要作用机制为：抑制交感神经兴奋性；扩张血管；改善和延缓心室重塑。ACE 抑制剂对于心力衰竭患者可明显改善预后，降低死亡率。提早对患者给予 ACE 抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗的重要进展。2、血管紧张素受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）,作用机制与 ACE 抑制剂相似。当心衰患者因 ACE 抑制剂引起干咳不能耐受者可改用 ARBs。3、抗醛固酮制剂 螺内酯小剂量（2040mg /天）对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。（五） 受
31、体阻滞剂的应用 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。因其有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。 五、护理（一）根据心功能情况安排合理休息及活动 首先评估病人的活动情况，根据病人心功能分级决定活动量，告知病人和家属体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，须避免剧烈运动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，下午应多休息，不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活护理由他
32、人协助完成。可在床上做肢体被动运动和轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。病情好转后，鼓励病人尽早作适量的活动，避免深静脉血栓的形成、肺栓塞、虚弱、体位性低血压的发生。（二）给氧 给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。急性心力衰竭时予高流量鼻导管吸氧 68L/分钟，同时可通过 50乙醇湿化；必要时可使用双正压机械通气。（三）饮食护理 1、限制水钠摄入 根据心力衰竭的程度适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入，每日食盐量少于 5g，服利尿剂者酌情增加摄入盐量。告知病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。限制含钠量高的食品，如腌制品、海产品、发酵面食、味精等，可用糖、醋调味以增进食欲。2
33、、补充营养 给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，改善病人营养状况。 3、食量 少量多餐，忌饱食。戒烟少酒。（四）密切观察早期心衰及心衰加重的临床表现，一旦发生急性肺水肿立即抢救（1）观察患者有无疲乏无力、咳嗽、咳痰等症状。以上症状常为早期心衰的表现。（2）了解患者有无食欲不振、恶心等消化道症状。（五）输液的护理 控制输液量，输液滴速30 滴/分钟，并告知病人和家属其意义，避免其随意调节滴速，诱发急性肺水肿。（六）药物治疗的护理1、洋地黄类药物（1）用药注意事项：严格掌握禁忌证。肥厚型心肌病主要是舒张功能不良，洋地黄属于禁忌症；肺心病所致的右心衰，洋地黄疗效差且易发生中毒，应慎用。洋地黄用
34、量个体差异大，老年人、肝、肾功能不良等情况对洋地黄敏感，用后应严密观察病人用药后的反应。避免与胺碘酮、普罗帕酮（心律平） 、维拉帕米（异搏定） 、奎尼丁等药物合用，以免增加毒性。必要时监测血清地高辛浓度。治疗剂量下，地高辛血浓度为1.02.0ng/ml。使用前测脉搏或心率，心率或脉搏小于 60 次/分或心律整齐或出现恶心、呕吐、视力模糊应暂停用药并告知医生处理。（2）密切观察洋地黄毒性反应：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道反应如恶心、呕吐。中枢神经的症状，如视力模糊
35、、黄视、倦怠等在应用地高辛时少见。（3）洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄。补充钾盐，口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常，快速性心律失常首选苯妥英钠或利多卡因，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静脉注射，一般不需植入临时起搏器。2、扩血管剂 应观察血压变化及有无头痛的症状，严格控制扩血管药输液滴速 815 滴/分钟；应用硝普钠时应现配现用，注意避光，同时，训练病人床上排便，避免引起体位性低血压；应用 ACEI 类药物时，注意肾功能改变。3、利尿剂 遵医嘱正确使用利尿剂，并观察利尿效果，同时，注意副作用的观察和预防。（1）观察利尿效果：遵医嘱准确记录出入量，并将其重要性告知病人
36、及家属，取得配合。注意观察水肿的消长情况，每日测量体重并记录。（2）观察和预防利尿剂的副作用：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、豆类等；必要时遵医嘱口服或静脉补充钾盐。噻嗪类其他副作用还有胃部不适、呕吐、高血糖、高尿酸血症等。螺内酯毒性小，可有嗜睡、男性乳房发育、面部多毛等副作用。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响病人的休息。 （七）保持大便通畅 告知病人要保持大便通畅，勿用力排便，必要时可使用缓泻剂。六、
37、健康宣教（1）指导病人积极治疗原发病，如冠心病、高血压、肺心病等，注意避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染、情绪激动、输液速度过快等。（2）饮食宜清淡、易消化、富含营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝诫烟少酒。（3）合理安排活动或休息 适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善生活质量。建议病人进行散步、打太极拳、练气功等运动，避免重体力劳动。（4）强调严格遵医嘱服药，不随意增减药物的重要性。服洋地黄者应学会自己听心率或数脉搏，同时应识别其中毒反应并及时就诊；使用血管扩张剂者，避免发生体位性低血压；服用利尿剂者学会监测尿量。（5）教育家属给予病人积极支持，帮助病人树立战胜疾病
38、的信心，保持情绪稳定。第四节 老年人高血压高血压（hypertension）系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的综合征。高血压是老年人的常见疾病。60 岁以上的老年人中 40有高血压，绝大部分属于原发性高血压，其中多数以收缩压升高为主。一、病因与发病机制（一）大动脉顺应性减退 通常情况下，大动脉顺应性（弹性）和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素。老年人由于大动脉弹性减退，发射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，因此，导致收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。（二）外周血管阻力显著升高 各种病因因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去
39、甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，外周血管阻力显著升高。（三）内分泌激素的变化1、肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激活（RAAS） 肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌的肾素，可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素 I（ATI）,经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素 II（ATII） 。 ATII 可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加；并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。以上机制均可使血压升高。2、胰岛素抵抗 是指必须以高于正常的血胰岛素
40、释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约 50原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：使肾小管对水钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚。（四）压力感受器敏感性 城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。二、临床表现和特点（一）一般表现 大多数起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现血压升高，少数病人在出现心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压病人可有心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状，呈轻度持续性
41、，多数症状可自行缓解，紧张或劳累后加重。老年患者由于多伴有脑动脉粥样硬化，易发生短暂性脑缺血，从而出现头晕与眩晕。（二）单纯收缩期高血压较多见 老年人由于大动脉顺应性降低，易导致收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大。脉压增加和收缩压增高可预测心血管危险程度并决定治疗。美国高血压监测和随访研究多元化回归分析表明，6069 岁组除外其他危险因素，收缩压每升高 1mmHg，年死亡率增加1。（三）血压的波动大 老年患者由于各种生理机能的衰退，血压更易受周围环境、情绪等的影响。冬季由于环境寒冷，末梢血管收缩，可致血压升高；高温环境，由于皮肤血管扩张，血压下降。此外，情绪激动、紧张、吸烟均可使血压升高。（四
42、）直立性低血压 是指安静站立 3 分钟，收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg。老年患者若合并自主神经衰竭、糖尿病并发症或其他自主神经功能紊乱时，表现为多种自主神经功能异常，影响血压调节系统功能，即可出现体位性低血压。表现为夜间卧位时高血压而立位时低血压导致血压大幅波动，可使患者发生晕厥。（五）并发症多且多种疾病共存 随病程进展，血压升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官受损的表现。1、脑 长期高血压可形成小动脉的微小动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也可促使动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。严重时可发生高血压脑病。2、心 血压升高使左心室后负荷过重
43、，最终导致充血性心力衰竭。高血压还可促使冠状动脉粥样硬化的形成及进展，使心肌耗氧量增加，病人可出现心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。3、肾 长期高血压使肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血，导致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生。可出现蛋白尿、肾功能损害。4、血管 严重高血压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致患者死亡。（六）假性高血压 是指在某些情况下测量血压时，即使完全充气后在桡动脉和肱动脉仍可触及动脉搏动。当周围肌性动脉由于粥样硬化（通常是钙化）变得僵硬时，袖带内必须有更高的压力去压迫，从而形成假性高血压。常见于老年患者。三、诊断标准1年龄60 岁。2连续 3 次非同日血压测量，收缩压140mm
44、Hg 和（或）舒张压90mmHg。3老年单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。4. 排除假性和继发性高血压。四、治疗(一)治疗目标老年高血压治疗的主要目的是将血压调整至适宜水平，最大限度地防止和降低心脑血管病的发病率，病残率和病死率，延长患者生命，提高生活质量。目前认为老年人高血压的降压目标与年轻人相同，应降至 140/90mmHg 以下。如果合并心力衰竭、肾功能不全和糖尿病，应将血压降至 130/80mmHg 以下。对于老年单纯收缩期高血压患者，治疗的目标是收缩压 140mmHg，舒张压不低于 70mmHg。（二）药物治疗1、降压药物治疗原则 高血压诊断一旦成立
45、，通常需要终身治疗。对于轻、中型高血压患者，宜从小剂量或一般剂量开始，23 周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用多种药物联合治疗。尽可能用每日 1 片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压的波动。2、降压药物的选择 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量。目前常用的降压药可归纳为五大类：利尿剂、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB） 、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 。（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。对老年高血压有较强的降
46、压效果。利尿剂能增强其他降压药的疗效。（2） 受体阻滞剂：降压作用可能通过抑制中枢和周围的 RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力。（3）钙通道阻滞剂：降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。老年高血压患者有较好的降压效果。（4）血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用主要通过抑制周围和组织的转换酶，使血管紧张素生成减少，同时，使缓激肽降解减少。特别是用于伴有心力衰竭、心肌梗死后的高血压患者。（5）血管紧张素受体阻滞剂：降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体，有效阻断血管紧张素所致的水钠潴留、血管收缩与重构作用。3、降压
47、药的联合用药 目前认为，血压160/100mmHg 的患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，有利于血压在相对较短时期内达到目标值，也有利于减少不良反应。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与 受体阻滞剂；利尿剂与 ACEI 或 ARB；钙通道阻滞剂与 受体阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或 ACEI 或 ARB。五、护理1、心理护理 老年人高血压因病程长、血压波动大，患者易出现焦虑情绪，护士应向患者阐明保持良好心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危重症的重要意义。指导患者避免情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等负性刺激。保持病室安静，光线柔和，尽量减少探视，保证充足的睡眠。指导患者使用放松技术。2
48、、饮食指导 指导患者坚持低盐、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、甲壳类食物、软体动物，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，减少每日总热量摄入，养成良好的饮食习惯。3、观察病情变化 观察患者血压变化情况，了解患者头晕的程度，以及是否伴有恶心、呕吐、视物模糊等症状。如有异常，及时通知医生。有头晕、眼花等症状时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，头晕严重，应协助床上排便。对伴有恶心、呕吐症状的患者，应将盛接呕吐物的容器放在患者伸手可及处，呼叫器放在患者手边，以保障患者安全。4、应用降压药的护理（1）遵医嘱给予降压药，注意观察用药后的血压以判断药物疗效，并注意观察药物不
49、良反应。使用噻嗪类和袢利尿剂时应注意补钾，防止低钾血症；用 受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛的副作用；钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，地尔硫卓可致负性肌力作用和心动过缓；血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用。（2）服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；避免体位突然改变，服药后不要站立过久，因长时间站立使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；避免用过热的水洗澡，防止周围血管扩张导致晕厥。5、加强体育锻炼 与患者及家属共同制定符合患者年龄、病情的有氧运动项目。包括快步走、太极拳、气功、骑自行车等。避免竞技性运动和力量型运动，如球类、举重等。适当运动有利于大脑皮质功能的恢复，还能增加患者对生活的信心。6、高血压急症的护理 定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、
