受理人： 受理编号： 无 犯 罪 记 录 证 明 书 申 请 表姓名 曾用名 性别 身份证号码 户籍地址 户籍地派出所 现住地址 工作单位 联系电话 手机 固话 居住深圳时间 年 月 日 至 年 月 日办证事由姓名 身份证号码 代办人联系电话 工作单位 真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。申办人： 年 月 日以下由办证机关填写经办人： 查证结果年 月 日审核人： 审核意见年 月 日填 表 说 明1、“居住深圳时间”：本市户籍的，填写户口迁入深圳的日期至当前日期（或迁出深圳的日期），非本市户籍且居住在深圳的，填写居住证的起止日期；2、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；3、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；4、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。
