1、受理人： 受理编号： 无 犯 罪 记 录 证 明 书 申 请 表姓名 * 曾用名 * 性别 *身份证号码 * * * * * * * * * * * * * * * * * *户籍地址 *省*市*县(区)*乡（街道）*村（路） *号 户籍地派出所 *派出所现住地址 *省*市*县(区)*乡（街道）*村（路） *号 工作单位 *联系电话 手机 * 固话 *-*居住深圳时间 *年 *月 *日 至 *年 *月 *日办证事由 如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；姓名 * 身份证号码 * * * * * * * * * * * * * * * * * *代办人联系电话 * 工作单位 * 真实性声
2、明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。申办人：*年 *月 *日以下由办证机关填写经办人： 查证结果年 月 日审核人： 审核意见年 月 日填 表 说 明1、“居住深圳时间”：本市户籍的，填写户口迁入深圳的日期至当前日期（或迁出深圳的日期），非本市户籍且居住在深圳的，填写居住证的起止日期；2、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；3、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；4、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。
