1、中医诊断学 8,9 讲问现在症：问汗、疼痛第二问，问汗。首先我们要复习一下，汗的涵义，汗的意义。这点应该说属于中医基础讲的内容。但我们把汗（作为）是中医辨证的一个主要的资料，所以要详细地讲一下。汗本身是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。什么是汗？阳气蒸化着津液，有一个阴和阳的问题。津液属于阴，阳气属于阳，阳蒸化着津液，经过了体表，就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体带液体的这种物质，我们把它叫做“汗” 。它是阳气蒸化着津液，所以在素问阴阳别论就强调“阳加于阴谓之汗” 。这就强调“阳加于阴” ， “阳”是讲的阳气，“加于”是讲的蒸化， “阴”是讲的津液，阳气蒸化津液，出于
2、体表，这就叫做汗。这句话非常精辟，学生要记住这句话。所以，汗它是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础，阴液是汗的资源，阳气是出汗的动力和关卡，阴液它是一个物质基础。阳气在这里有两个作用：一方面是蒸化，就象我们烧开水一样，下面要有热能，要有火、要有电，才能够把水烧开，蒸化出来，同时它还有一个达于玄府经过玄府达于体表，经过毛窍，这个毛窍的开合是由阳气来主管的，所以它有一个（司）毛窍的开合、关卡的作用。阳气在这里有两个作用，一个是蒸化，一个是毛窍的开合。所以景岳全书在“汗证”这一篇书里面他就讲， “汗发于阴而出于阳” ， “汗发于阴” ，是由阴液变成的， “而出于阳” ，出于体表， “此其根本则由
3、阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气” ，就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础，这个汗出不出来，毛窍是不是开合，是由于“阳中之卫气” ，是由卫气来主管的，都是讲的上面那个意思，还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。吴鞠通的温病条辨在“汗证”里面也讲， “汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也” ，汗里面，它包含为什么会出汗？汗的机制上，它有阳气阴精，阳气阴精和它有密切相关。 “盖汗之为物，以阳气为动用，以阴精为材料。 ”（阳气）为动力、为运用，以阴精则作为物质基础。这都是强调，汗的形成，是“阳加于阴谓之汗” ，对这句话的解释。出汗有什么作用呢？从生理上来说，它能够调和营卫，阴精和阳气能够起到一个协调作用，发
4、烧的时候，只要出身汗，病人发烧就退下去了，是不是呀；不出汗，这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。汗出出来可以滋养皮肤，调节体温，排泄废物，特别是我们作为病理上来说，前面那些可以说都是生理性的，那在病中，它也是一个邪出之路，是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来，现在检查到的汗里面就看里面钠离子（有）多少、氢离子（有）多少、氯离子有多少，只能够测到汗的这么一个成分，最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去？那是测不到的。西医里面什么病毒、细菌，通过出汗，在汗里面有很多的细菌、病毒，通过出汗把它排出来了，这西
5、医是没有办法的。但是中医确实是（认为）这个邪气排不排出来、去不去，出汗是个很重要的指征。所以表证，要把这种邪气，它在体表，要把表证排出，一定要通过出汗。湿邪往往也是，我们水肿的时候，所谓“开鬼门、洁净腑” ， “开鬼门”就是出汗，通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有的尿毒，肾功能不好了， （尿）不能从肾排出去，但是通过体表，有这种病人，我就发现过有这种病人，通过体表，他出出来的汗，上面就象尿桶上面的那种白霜结晶尿素，那皮肤上铺了一层。他肾功能（不好，尿）排泄不出来，他从体表排泄出来了。还有，他是气化通的表现，我们临床上大家不知道有没有体会？我们临床有时候看病，根本也没有用发汗的药，当然这个病人
6、要出出汗，也没有这种想法，但是通过你的治疗，调理气机，或者行气活血，或者调理阴阳以后，这个病人出了一身汗以后，他的其它症状好了、没有了。他原来头晕、头痛、胸闷、腹胀，他出了汗以后好了，有这种情况。我就发现有这种情况，还不少。有时候，你是跟他调理内部的气机以后，他的汗出来了，实际上就是气机通畅了，这个营卫协调了，卫气的开合灵活了，所以他有汗的表现。汗一个重要的作用，是一种邪出之路，是阴阳气血调达的一种表现。我们要看一看，这个汗应该、本来是一种正常的生理现象，我们这个人不可能一辈子不出汗，总是会有出汗的。所以汗它既可以是生理的，也可以是病理的，我们就要看一看这个生理性的汗和病理性的汗，这个问汗就很
7、难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温 39，象今年甚至达到 40，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部
8、的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。象这个天气，23、4，24、5，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在 20左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就
9、是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。问汗的意义。问汗有什么意义？第一点，在于判断病邪的性质，通过汗可以判断病邪的性质，而不是通过化验，不是通过去找到什么疾病病源体，来看它是什么病邪。我们是通过汗这上面可以看它是什么性质，这个邪气属于什么？当然我们这邪气肯定是从中医讲的，风寒暑湿燥火之类的邪气，不是什么细菌、什么病毒，不是讲这个邪。病邪的性质。可以了解机体阴阳的盛衰。刚才讲到，它是“阳加于阴谓之
10、汗” ，具体的阳太盛或者不足，阴的不足或者太盛，都可以出现（异常）情况，所以从汗可以了解阴阳的盛衰。第三个，邪气是不是有出路，并且可以确定预后，通过问汗可以了解邪气是不是有出路了，有不有排出的道路。甚至汗可以判断预后，比如说厥汗、亡阳大汗，那是预后不良。从这汗上面一看、一问，我们就可以知道。那么怎么判断阴阳的盛衰？可以这样来判断。比如说阳气亢盛，它可以逼迫着津液外泄，可以出现多汗。阳气不足或者卫表不固，阳气不足，卫不能够固护肤表，可以出现不当出汗的时候他出现有汗，这不是和阳气有关系吗？阳气过盛可以出现多汗，阳气卫表不固的时候也可以出现多汗。那么腠理固密，汗孔闭塞无汗；腠理疏松，汗孔开启、张开的
11、时候有汗。可以了解机体的状况，腠理的毛窍，这毛窍太小了、这个玄府太玄妙了，我们看不见，到底这个玄府是开着的还是闭着的，毛是伏着的还是闭着的？看不清。看不清我们可怎么知道？看他汗出来没有。不出汗、他怕冷，毛窍肯定是闭伏着的；病人发烧不怕冷，他在冒汗，毛窍肯定是张着的。阳气不足，蒸化无力的时候，亦可以出现无汗。阳气，我刚才讲，它既可以导致多汗、有汗，也可以导致无汗。阳气不足，阳加于阴，蒸化津液，阳气不足的时候，不能够蒸化，动力不足，不出汗。所以阳气不足的人，既可以不出汗，也可以多汗。为什么多汗？这个毛窍不能够关闭，可以出现，卫表不固，可以多汗。阳气不足的时候，它不能蒸化，也可以无汗；阳气太过，太多
12、了，它蒸化着津液外泄，又可以出现多汗。阴液不足，一般来说就只有一种情况，就是阴液不足，出现汗的资源不足，少汗，没有说阴液不足了还出现多汗。阴液不足出现多汗的没有吧？阴液不足只有一个少汗。而阳气，既可以出现多汗，也可以出现无汗，也可以出现有汗或者无汗，都可能出现。问汗的方法。一个是问汗出的（有无） ，有没有出汗。你出不出汗？要询问病人出不出汗，生病以后出不出汗？如果有出汗的话，它出汗的时间、多少、部位？但病人一般来说不会问汗出的是稀的还是稠的？黏手还是不黏手？这个一般（病人）可能感觉不到。一般问的话，你出的汗，病人说我出的汗都是凉的，出的汗很黏手、巴黏，不去洗一洗、不去洗澡就很不舒服，很黏手。这
13、是汗的质。等等，这些都可以问。他的兼症，特别是不出汗的病人，不要简单地放过。你出不出汗？不出汗。不出汗要看看有不有其它的兼症。要注意问。第一点就是要问有汗和无汗。无汗要区分几种情况。一种是表证无汗。患了表证，这个病人的前提肯定是个表证。就是有恶寒发热，头痛身痛，脉浮这一类的表现。但是询问的时候，他不出汗，这个病人可以当作他是风寒表证，不出汗，属于风寒表证。为什么？因为寒属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有
14、汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很
15、少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。第二种情况是阳气亏虚，刚刚前面已经讲过了，阳气虚了以后不能起蒸化作用。这是里证为什么不出汗。有汗。刚才讲的这个无汗、有汗，是从里证和表证前提之下（来说的） 。那么有汗，如果是一个表证而出现了有汗，肯定了是个表证的前提之下，恶寒发热，头痛身痛，脉浮，鼻塞，流清涕，喷嚏这些表证的情况之下，如果是有汗，说明属于风邪犯表或者风热表证，单纯的风邪或者是风热之邪的表证。这是表证的情况之下出现了有汗。里证出现了有汗，确定的前提是已经诊断是个里证，里证确定了，看他又出现有汗的话，那多半是
16、里热证，也是讲的一般的（是）里热证。那么亡阳证是不是里证？里证亡阳证可不可以出现有汗？也可以有汗，那就不是里热证了。是不是？这是讲一般的情况下，里证有汗，一般情况下是讲的里热证。但是也有里证有汗不是属于热证的，大家注意，请大家注意。里虚证，里面亏虚了，反而出现了有汗。里的实证可以当然出现有汗，里虚证刚才讲有两种情况，一种，阳气亏虚，卫表不固，亡阳也是属于这种情况，玄府没有闭塞，卫气不固，阳气亏虚，所以出现有汗。阴虚内热，蒸化津液外泄，阴虚内热的病人可以出现有汗，比如盗汗，它属于这种情况吧。这里特别要注意的是，表证的病人必须要问汗，表证的病人一定要问汗，通过你询问恶寒、发热、头痛、身痛这些症状，
17、你能够确定下来这个病人是表证，这个病人（属于）表证，病人自己可能就不会讲， （问）你还哪不舒服啦？我不出汗啦，一般病人是不会这样讲的，也不会说，我还有点出汗啦，它不是一个主要症状，他可能自己没意识到。凡是指表证的病人一定要询问出汗不出汗、出汗了没出汗。你现在有怕冷、发烧、头痛，出汗不出汗、出了汗没有？一定要问这个问题。问的目的在什么地方？能够辨别邪气的性质，帮助我们辨别邪气的性质，什么邪气；能够测预后，出汗没出汗，是一种很重要的体征，如果这个表寒证的病人，他出了汗有可能病情就会好了、就好了。这个表寒证的病人，他没有出汗，怕冷，发热，你跟他开处方，你一定要用发表的药、发汗的药。如果这个（病人说）
18、我现在怕冷，有点发烧，刚才出了汗、出了一点点汗，刚才路上来的时候出了一点汗了，那这个病还跟他用猛发汗的药吗？恐怕，它可能就会要变化了。所以这个是一定要注意，一定要问，这是有汗和无汗。第二点，特殊的汗出。特殊的汗出有这么几种，实际上有七种。我们的书上好象只提了四种，主要有四种。实际上这里提了七种。一个是自汗。大家都知道的，就是醒的时候经常出汗，活动尤甚。就是清醒的时候出汗，活动尤甚。过去是讲白天出汗，白天出汗严格地说还是睡着了、清醒的时候（出汗）为好，白天有时候他睡午觉呀。说夜间出汗，夜间他到十二点还没睡觉，这不能说。要是睡着了出的汗才叫盗汗，醒的时候出汗才叫自汗。我们说改成醒的时候或睡着了的时
19、候，而不是说白天出汗或夜晚出汗。这个所谓自汗，因为古代的书上有很多种说法：太阳中风，就是有“汗自出” ，自汗，这个“自汗”不等于那个自汗；也不等于风温病人有自汗；热盛的病人，他自己也在那出汗，那你也说他是自汗，可不可以理解呀？发热发的那么厉害；恐吓，出汗也出得很多，那是不是自汗？从理论上也是自汗吧？他不是在吃药以后吧？是自己在那里冒汗。所以我们这里讲的这个自汗，是个特定含义的自汗，是讲的清醒的情况之下出汗，稍微活动就出汗，甚至不活动他自己都在那冒汗，大家都不出汗，他一个人在那出汗。讲的（是）这种特殊情况下，而不是讲的太阳中风的、风温的、或者发高烧的、热盛的那种病人出汗，所以这个自汗是特定含义。
20、它的常见原因是气虚和阳虚，由于阳气亏虚，卫表不固。为什么活动以后明显呢？动则气耗，所以活动则加重。当然也有说阴虚的，据报道也有说阴虚的，气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不
21、灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较
22、一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。第二种是盗汗。盗汗是讲睡的时候就出汗，醒则汗止。我们不是讲夜间出汗、白天不出汗，不是这样说的，是叫做睡着了就出汗，一醒过来汗就止了，不出汗了。这个不等于盖裤子盖得多了，唉呀，我晚上出汗了。你不要说你晚上出汗就是盗汗。因为他被子盖得很多，特别有些年轻的人，他一睡着了不知道，睡的时候就盖了很多被子，一盖一觉醒来，唉哟，出了好大一身汗，他睡着了也不知道热，就出汗了。那么那种情况你不能说你这是盗汗啦。这小孩子，纯阳之体，睡着了容易出汗，比一般人来说，不能说是盗汗。盗汗的原因主要是阴虚内热，但也有报道可以见
23、于实热证，实热证也可出现盗汗。也就是说睡着了出汗。刚才我讲那个年轻人盖了很厚的被子，晚上一下睡着了，出汗了，你说他就是阴虚呐？他可能真的属于实热，当然不算内部有实热，就是外面的实热，外面的气温、被子里面的温度太高了，是不是呀，属于实热，或者有湿热可以出现这种情况的。为什么出汗？睡着了就出汗，它的机制怎么解释。由于阴虚阳亢，产生了内热，病人本来是阴液不足，阳气就偏亢，阴少了阳热就多了，阳气多了，入睡以后，睡着了以后，我们醒的时候，阳气，卫气行于什么地方？清醒的时候，白天，卫气行于什么地方？行于阳。日行于阳，夜行于阴。那么睡觉的时候，我们的阳气都往什么地方去了？都跑到里面去了。所以睡的时候，卫阳就
24、入于里。卫阳入里，就象站岗的人一样，哨兵，睡着了、大家都睡觉，他也不（站岗）他跑到里面去了，他也跑去睡觉了，那站岗的、外面的卫气，卫表玄府怎么样呀？就空虚了吧？所以内热就增加了，一个是本身阴虚内热，里面的阳气多，第二个卫气往里面跑了，里面有两个阳了吧？一个是卫阳，一个是内热，这两个在一起，就蒸化着津液，就可以怎么样？汗就偷偷摸摸地跑出来了，卫表不固了嘛，里面的热太多了吧，就蒸化着津液，通过了没有设岗的卫表跑到了体外，因此盗汗，实际上是开小差去了、开溜了。那为什么醒过来以后不出汗呢、一醒过来汗就止了呢？因为醒过来后，阳气、卫气怎么样了？马上跑到体外来了，有人开小差了，那站岗的卫兵赶快跑到岗位上来
25、了，站住岗了，所以醒过来以后，卫阳由里出于表，内热得到减轻，卫表得到了固密，所以汗就止了。我们解释这个盗汗为什么睡着就出汗，醒过来汗就止，这样解释。那么这个解释，我找了很多的书，找到一个说法是比较最好的，就是吴仪络，清朝的吴仪络在成方切用里面有这么一段话， 成方切用理血门里面讲， “阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中” ， “阴虚有火” ，阴虚内热吧？这是一句话吧？就我们前面讲的那个道理吧？睡着了以后， “卫外之阳” ，卫气在体表的这个阳就“乘虚陷于阴中” ，当然不能说是乘虚陷入阴，实际上是因为睡着以后，卫阳它是入于阴了， “表液失其固卫” ，卫表的液体、体表的这种液体，就没有得到固密， “
26、故濈濈然而汗出” ，这个时候就出汗了，它和我们前面讲的那个道理是一样的吧？“及觉” ，一旦醒过来的时候， “则阳用事” ，卫阳又跑到体表来了，这个时候它又起作用了， “卫气复出于表，表实而汗即止” ，表又实了，汗就止住了。这和我们前面讲的这两段话，讲的这个意思是一个意思吧？所以这一段话，清朝吴仪络的这一段话，解释得非常的好。那么侯灿在解释这个问题时是怎么解释的呢？侯灿在解释盗汗的时候，他是讲皮层抑制减退，刚才讲那个自汗是讲的什么？大脑皮层的兴奋机能减退，这个盗汗是什么问题呀？是讲的大脑皮层的抑制机能下降，大脑皮层不能起到抑制作用了，皮层的抑制机能，抑制，兴奋是属于阳，抑制属于阴，抑制机能减退、
27、降低，是属于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。第三种，绝汗。也叫做脱汗。是指的病情危
28、重，突然大汗不止。它一个前提、一个条件，就是病情危重的情况之下，不是一般的出汗。大汗，我们在那个 40、39的温度的下面，到热天气，今年的热天下面，那也是大汗淋漓，是不是呀。那不是属于绝汗，也不属于脱汗。它一个前提，就是要病情危急、危重的情况下出现大汗不止。这是一种阴阳离决的表现。阴阳离决又分两种情况。一种情况是冷汗淋漓如水，出的汗是冷的，淋漓不断，或水一样地流出来了， “若坏都” ，好象水库溃堤了一样的，防洪大堤穿破了这样，这水呀， “汩汩乎不可止” ，大汗不止，并且是冷汗。这汗是冷的还是热的怎么测？你怎么知道是冷的还是热的？这个汗，拿一点汗出来量一下，是 35、36？冷汗，怎么知道是冷汗？
29、实际上是他的皮肤是凉的，手、脚、胸部皮肤是凉的，一出出来这个汗，一摸，摸上去这汗，实际上我觉得摸到的是皮肤的凉，而不一定是那个汗的冷，当然那个汗肯定也是冷的，因为你这个时候你无法来判断这汗是冷的还是热的，实际上是摸到的皮肤上的冷和热，所以身体是凉的，所以他出出来的汗我们摸上去是一种凉的感觉，是冷汗。这种汗，是亡阳汗出的一种表示。亡阳汗出，是阳气亡脱，津液外泄。如果是汗热而黏如油，黏如油，热的、冷的，同样是这样，你怎么知道这汗是热的？实际上这病人，你摸他的肌肤肯定是在发烧，身上是热的，甚至是高烧，大汗，身热，所以摸上去这个汗也感到是一种热汗，汗是热的。由于他的阳气、热很多，是个热证，他的阴液减少
30、，所以汗的浓度可能比较高，应该是黏手的这么一种感觉，如油，形容它如油，前面是形容如水。在七十年代编的教材里面，正好把这两个写反了，七十年代的教材，是三版还是四版教材，正好把这个汗写反了，说亡阳的汗是汗出黏手，亡阴的汗是如水，这汗正好是写反了。应该说亡阴的汗是汗热黏手，亡阳的汗是汗冷清稀如水。这是内热逼迫着这种很少了的阴液，最后出现了，所以叫做亡阴之汗。第四种，战汗。也是有前提，有条件。指在病势深重的前提之下，那与一般的外感表证的那种情况就不一样了。我们外感表证经常是怕冷，发烧，出汗，病情就好了，出了汗就好了。那么这种情况，与一般的情况不一样，是讲的病情沉重，病势沉重，先恶寒战栗而后汗出，先怕冷
31、，甚至战起来了，战栗，然后出汗。这是一种什么表现呢？邪气伏藏于内，正气奋起抗邪，邪气埋伏在那里面了，正气发动了最后的追剿，动员全部正气和邪气相斗争，发生剧烈的斗争。这种寒战、恶寒是什么意思？为什么寒战战栗？实际上就是把阳气要聚集起来，体表都要产生阳气，把阳气都动员起来，都到什么地方？它邪伏在内部，不是体表吧，邪伏要到内部去，把阳气都到内部去了，阳气都到内部去了以后，外面怎么样呀？阳气就减少吧，所以外面就感到恶寒。战栗，为什么会战栗呀？实际上是一种横纹肌收缩的表现。这个是一个收缩，收缩起什么作用？就是让它产生热。所以它是邪气伏在里面，正气聚集能量和邪气相斗争，最后想把邪气排出去。排出去了没有？是
32、不是排出去了？所以接着就要看，出汗了以后的情况。这个是一个观察过程，不是在这里问一下就了事，问了以后还继续观察。观察什么呢？如果出汗以后，神志清楚了，发烧也退了，脉搏也不是洪数了，体温也不高了，这当然是邪去正愈的一种表现，是种好现象。聚集了能量，最后和邪气相争，出了汗，出了汗了以后，结果汗是出了，但是发烧不退，仍然在那里发烧，病家仍然是神志不清，或者烦躁不宁，脉搏仍然在那里滑数、急数，仍然是弦数脉，那说明邪气并没有被你赶走，仍然在那个地方，最后的阳气、津液都被消耗完了，所以说邪盛正衰，是一种恶化的表现。这是第四种情况。第五种，是冷汗。估计是病情危重，刚才讲绝汗的情况下也可以出现冷汗淋漓。这种情
33、况，有的病人讲，唉呀，我出的汗自己摸上去都是冷的，容易出汗，那一般来说是阳气不足，汗冷嘛，他自己摸上去冷。实际上是身上凉，摸上去它也是冷的感觉。当然还有的是属于恐吓、惊吓以后，吓出了一身冷汗，也有这种情况。第六个是热汗。出出来的汗是热的。汗有热的感觉，那当然是属于热证，是里热熏蒸。第七种是黄汗，就是汗出出来粘在衣服上，呈黄色。在热天，病人自己并不知道，但是衣服一干了以后，衣服变成黄色的了，色如柏汁，叫做黄汗。实际上黄汗是一种病，一种病名，它多半是属于什么问题？湿热交蒸，它是湿热的问题。它的特点就是己并看不出来这个汗出来是黄的还是白的，并看不出来，在衣服上看到，但是病人的皮肤、眼睛并不发黄，小便
34、也并不黄，可能有一点黄，但是起码没有黄疸，不是黄疸，这就是黄汗。黄汗是金匮要略里面的一个病名。特殊的汗出，我们讲这么七种。特别是前面的四种，是比较重要的。在问汗的这些问题上，都有相当一个前提，病人一般来说，不是以汗作为主诉或主要痛苦来描述的。主诉一般很少讲什么自汗、或者是绝汗、或者是战汗这样讲，可能都是其它问题。因此，辨汗的问题，往往是有其它的前提。表证，我们前面讲的，表证的时候一定要问，有汗无汗；里证注意有汗无汗；这个绝汗、战汗都是在有前提的情况之下，注意辨别汗的情况，通过辨汗来达到辨证的目的。好，今天的课到这里。现在问汗还有第三个问题，就是局部汗出，局部汗出包括这样几个问题：一个是头部出汗
35、，古代叫作“但头汗出” ，只有头上出汗，“齐颈而还” ，颈子以上出汗，颈子以下就不出汗了，就是但头汗出，头部出汗。这个头部出汗的原因有很多，不说只是哪一种原因，最常见的原因就是湿热向上蒸腾，就象我们蒸饭、蒸食品一样，这个蒸笼的上面冒热气、出汗，所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热，热在下熏蒸，有热，蒸发着湿向上，所以常见头部经常出汗。也有元气将脱，虚阳上越的，亡阳的表现，头上冒大汗，冷汗不止，这是一种情况。再有的比如经常见到的，吃了辛辣的食物、饮酒以后，由于阳气旺盛，阳气向上，饮酒以后，经常看到头上出大汗，所以这个但头汗出，原因我们这里就举了三个方面：一个是湿热，一个是虚阳上越，一个是食物、
36、饮食等等的刺激影响，这么三个方面的原因。第二种是半身汗，只有身体的一半出汗，或者是左半身，或者是右半身，或者是下半身，一般上半身出汗，下半身不出汗这种情况，那么这个病位到底在哪地方？一个是讲汗出的那一边是正常的，不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人，截瘫的病人他的下半身不出汗，无汗的那半身常常是病位的所在，就是没有出汗的那半身，多半是这一半身的经络阻痹了，精经气不力利，气血不畅所引起来的，所以不出汗的那半身是病变的位置之所在，常见的痿病，中风，半身不遂，半身不遂的那半边往往是不出汗，截瘫的病人，风寒湿痹，痹病等等，由于风痰、瘀痰，风湿阻滞了经络，所以容不易出现，只有半身出汗。第三种是手
37、足心出汗，手足心出汗最常见的原因，和阴虚内热手足心发热的原因相同，属于阴虚内热、郁热所导致，所导致的。第二种常见的原因是阳明燥热，手足濈然汗出，这是伤寒论里面讲到的，就是阳明腑实证，燥屎内结的时候，出现了手足心出汗。也还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了，它不能够为胃行其津液，不能正常地行其津液，而从四肢跑掉了这个原因到底是什么？为什么偏偏只有手足心出汗？是发现了有这样一些病理机制存在，病理存在，它的机制还不好怎么解释。脾虚了，为什么只手足心出汗，手足心也不一定是脾所主的部位，也不一定是经络所循行的部位，为什么手足心出汗？但是临床发现有这么一些现象，它的主体具体机制怎么解释？现在还不好怎
38、么说。实际上手足心出汗了，也有一些属于习惯性的，按照西医说，有的属于植物神经功能紊乱的，就是营卫不和，我们中医说营卫不和，有的人一写字了，一拿笔了，手足心就出汗，手心出汗了，这种情况，他已经形成了这种习惯，不见得就是有什么明显的病，说他脾虚，肠中有燥屎，或者是有阴虚内热，都还没有明显的症状。那么这种情况，他有手足心出汗，而全身没有证候表现，那也不能说一定是这种病理现象，也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的，有这种情况。那个脚，有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋，就出很多的汗，那脚很臭，得不到发散，所以这个不等于手足心汗出都一定是病，不一定是病。第四种是心胸汗，剑突这个地方，心下，剑突这个地
39、方出汗。这种心胸出汗，也可以是正常现象，实际上我们看到，我们热的时候，出汗的时候，是哪地方出的最多？一个是背部，背上最容易出汗、腋窝这些地方容易出汗，还有一个出汗的地方，就是剑突这个地方，这一片比较容易出汗。实际上这个地方，为什么这个地方出汗了，它是阳气最旺盛的地方，心胸这个地方，阳气旺盛，散发热能，把汗从这个地方散发掉，这是可以见于正常人，但是也可以见于心脾两虚的病人，心脾两虚，心神肾不交，心神的阴虚阳亢的病人也可以见到，临床有这些常见的情况有这么一些，但是它的主体具体机制怎么解释？这些都还要进一步研究，只是有这一种表现。第五种是阴部出汗，阴汗，不是讲的夜晚这个阴，是讲的阴部出汗，这个比较常
40、见的外阴部出汗，多半是下焦湿热证，湿热下注，下焦有湿热的一种表现。问汗，我们就问这样几个方面。我们要重点掌握的问汗， 素问经脉别论里面讲到：“阳加于阴谓之汗。 ”所以一定要理解汗出正常不正常，是生理性的汗还是病理性的汗，这个出汗的机制是什么，一定要从阳加于阴谓之汗这个机制上来进行理解，就它和阳气、阴经津，玄府、卫气的开合，玄府的开合，卫气的正常不正常有密切的关系。在问汗的时候，要注意卫问有汗还是无汗，表证、里证，确定了表证、里证的时候，一定要注意问他的汗，通过问汗来确定他的病理性质，阳气的多少。特殊的汗出讲了七种，最主要的有前面的四种，自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种，确实还有冷汗、热汗、黄汗。局
41、部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。第三，问疼痛，疼痛，这个疼和痛，疼和痛有什么不一样？什么是疼？什么是痛？据有人考察，可能是一种地方的发音的不相同，疼就是痛，痛就是疼，没有本质的区别，要区别出来，什么是疼，什么是痛，有的地方可能叫作疼，有的地方可能叫作痛。疼痛这个症状，我们人人都曾经出现过，但是疼痛怎么描述，什么叫疼痛。疼痛就是疼痛，没办法描述，你说什么是疼痛，我们大家怎么来描述，疼痛是什么？没有办法再来解释，它就是这么一个症状。那么那这个疼痛，是一种极其复杂的
42、一种痛苦的体验。其实各种刺激到了极点的时候，都会感到疼痛，但是也不见得就到了极点，有时候没有到极点的时候也痛了，也有疼痛的感觉，所以疼痛的感觉人人都有，但是就没有办法描述它，反正就是疼痛，你问他哪个地方痛？头痛、心痛，你到底怎么痛？疼的是一个什么表现？我们现在用文字上很难描述清楚。疼痛的原因，疼痛的部位，可以说哪个地方都可以痛，全身任何地方都可以出现疼痛，任何原因也都可以导致疼痛，所以疼痛是临床上最常见的一大类症状，也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因，你哪不舒服？头痛、肚子痛，腰痛，关节痛，经常是以疼痛作为主诉出现的，因此这个症状很常见，也很重要。那么问疼痛的时候，要注意问疼痛的部位、性质，
43、主要问清楚哪一个部位的疼痛，他说胸痛、心痛，病人讲的心痛是不是真正的心痛？经常我们讲的，有很多人讲我心窝子痛，实际上他不是心窝子就并不等于心脏、心尖那个地方痛，而是讲的剑突下痛，所以疼痛一定要把它的部位弄清楚，如果肚子痛，肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛？要把部位弄清楚，他的性质是一种什么样的性质，冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛？等等，他的时间，什么时候出现痛？在什么条件下出现痛？痛的时候，喜欢什么？不喜欢什么？起码喜欢按还是不喜欢按？是喜欢冷的还是喜欢热的？等等，休作的条件，什么情况下可以好一些？比如说我前几天讲到的那个病人，他心痛的时候去解大便反而能够不痛，他是说他的一个缓解的条件，就是把精
44、力分散，思想分散以后，他反而不痛，你精力注意到这个地方，就感到痛得很厉害了，他休作的条件，伴随症状等等，都要进行询问。第一方面是问疼痛的性质，是一种什么性质的疼痛。疼痛的性质，大体可以分为两类，一个是因实致痛，由于各种实邪导致的疼痛，各种实邪停留于体内都可以导致疼痛，比如说感受了风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等，这是邪气停留在体内影响气血的运行，气血运行不畅，我们经常一句话叫作“不通则痛，不通则痛，痛则不通” ，疼痛，为什么会疼痛？经常解释就是由于不通了，什么东西不通了？气血运行不畅。这种疼痛，它是由于实邪所导致的，总的它的特点，特点是有新起的痛，突然起的痛，不是长期的
45、隐隐痛，心气新起的疼痛，疼痛的性质比较剧烈，痛得比较厉害，呈持续性的，不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了，它是持续性的痛，疼痛的时候拒按，特别是全身的体质还比较好，不是很虚弱，这一些，通过这种疼痛的特点，我们一般判断来说，它多半属于实证，属于实邪所导致的。所以不通则痛，痛这个时候就导致了，它的原因是什么？是不通。怎么处理，那是痛则立宜解，通则不痛。要给它弄通了，它就不痛了。不通则痛，痛则不通，通则不痛，这三句话，是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛，疼痛的原因就是因为不通，要解除这个问题，要通则不痛，痛则立宜解。另外一种情况是因虚则痛，是不是所有的疼痛都是通痛则不痛通呢？都是由于不通所导致的
46、，也不是，也有因虚致痛的，因为虚弱了，也可以导致疼痛，不一定都是实邪。最常见的原因，比如说阳气亏虚，阳气不能够温煦，精血不足，不能充实，脏腑经脉失掉了阳气精血的充养，所以出现了叫作“不荣则痛” 。因实所导致的，我们叫作不通则痛，它的病机。因为虚损导致的病机是不荣则痛，不能荣养了，不能够得到荣润了，所以这种疼痛它的特点，和实证的疼痛相对来说，它的特点表现为痛的时间比较久，痛的程度比较轻，不是痛得很厉害，因为它是得不到荣养，不是阻塞不通，是连绵和时痛时止，也有的隐隐痛、长期的这样隐隐痛，也有的痛一阵以后，慢慢又缓减解，缓减解以后，隔那么几天以后，它又痛起来了，这是疼痛的特点。特别是一般来说喜按，喜
47、按是多虚，拒按（是）多实。全身的情况比较差，体质比较虚，所以这种疼痛，前面的是要通则不痛，这种治疗就要补虚才能够止痛，补虚才能止痛。阳气不足就温补阳气，阴血、精髓不足，就要补髓填精，通过这种方法来进行治疗。问疼痛的性质，首先要大体有这么两大类，虚和实。具体看它疼痛有什么特点？有的病人疼痛，是种什么表现？是胀痛，什么是胀痛，实际上就是它痛的时候，还有胀的感觉，又胀又痛，肚子里面胀啊、胀啊又痛啊这种感觉，是胀和痛共同存在，所以形成了一种胀痛。这种胀痛，经常见的部位，是胸胁脘腹部出现，胸、胁、脘、腹这些部位出现，那么这些部位出现了胀痛，大家都知道是气滞，胀痛属于气滞。但是有特殊的地方，头部、眼睛也可
48、以出现胀痛，那么这个时候的胀痛，头部、眼睛胀痛，问题是头部的气滞、眼睛的气滞，一般不这样说，多半是什么问题？头为什么会胀痛呢？多半是气血上壅，为什么会气血上壅呢？肝火、肝阳、肝那个迫血妄行，肝阳上亢，肝火上炎往往出现头目的胀痛，所以头目胀痛就不要认为是气滞，多半是气血壅滞经常见到的头目胀痛，有的还有痰饮，不光是水饮、水湿，比如说青光眼，眼球的液体里面运行不畅了，眼压增高，房水阻塞，因此它可以出现头目的胀痛，那么这个当然也就不一定是肝火、肝阳了，也可能是肝火，也可能是肝阳，也可能是痰饮水湿，痰饮水湿，这是胀痛常见的部位。如果是胸腹脘胁这些地方，多半是气滞，头上的多半是肝火、肝阳、痰湿这些内容。第
49、二种是刺痛，刺痛有的人形容的，你什么样的痛？它象针扎一样的，象鸡在这里啄米一样的，鸡在吃米一样地这样啄，实际上有很多情况是什么东西？血管在那里跳动，那血管跳动一下，它感到痛一下，象针扎一样的这种刺痛，有的好有严重的描写，象刀割一样地很痛，痛得厉害，这种疼痛多半是瘀血阻滞，这个都很清楚，瘀血阻滞。刺痛是瘀，胀痛是气滞，当然要看具体的部位，气滞的部位，但是刺痛不管在任何部位，一般来说都是血瘀的一种表现。第三个是冷痛，所谓冷痛，实际上是有痛的感觉，并且兼有寒冷的感觉，这种又冷又痛，就形成冷痛。这冷痛当然它就喜温，有温热的它就会减轻，最常见的部位是腰脊、脘腹、四肢、关节等，之所以出现冷痛，要么就是阳气亏虚了，阳虚，要么就是寒湿、寒邪凝滞，最常见的原因。阳虚则痛，寒盛则痛，这是冷痛，是阳虚可以导致，寒盛也可以导致。第四个是灼痛。除了疼痛感觉以外，还有一个灼热的感觉，这个局部，哪个地方，一种烧灼的感觉，生疮、生疖子的时候，那往往也是烧灼的感觉，烫伤以后，烧伤以后那种痛，那就是种灼痛，这个地方，除了痛以外，还有灼热的感觉，灼痛。最常见的那就是阴虚则热，阳虚则寒，这是阴虚可以导致灼痛，热盛、阳盛可以导致灼痛，和阴虚则寒，阳虚，阴虚则热，阳虚则寒，阳盛则热，阴盛则寒机制是一样的，因为它有灼热，那就是有阳热，或者
