1、病历书写与管理,一、概述,（一）病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,（三）病历的档案作用1、医务人员诊疗活动的工作记录2、患者疾病转归的档案3、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平4、为医院管理提供宝贵信息5、为医教研提供基础资料,（四）病历的证据作用1、病情发展的原始记录;2、医疗事故技术鉴定的重要证据;3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据;4、医疗费用支付
2、及赔偿的重要依据;5、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据;,（五）病历质量问题1、病历失实（1）前后矛盾，出入很大；（2）任意修改或涂改；（3）事故发生后补记或加记；（4）删改或伪造；（5）补写遗失病历 。,2、病历记录不完整（1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录；（2）诊断填写不准确，不严密或遗漏；（3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入；,（4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾；（5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范、字迹潦草如天书等；（6）病历书写人签名不规范，漏
3、签、代签、补签等现象。,（六）“问题病历”的负作用1、法院不作为采信证据官司败诉2、患者怀疑病历作假医疗事故争议3、社会不相信医生有损医院形象,二、条例对病历书写管理要求,条例中，与病历书写有关的条款主要有：第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院
4、卫生行政部门规定的其他病历资料。,第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，有卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分； （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；,（二）没有正当理由，拒绝为患
5、者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的。,第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书； （一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。,条例对病历书写要求（1）明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真书
6、写病历；（2）进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；（3）划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；（4）规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。,三、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求,（一）举证责任是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利果后。一般情况下的举证责任：谁主张谁举证。特殊情况下的举证责任倒置，举证不能的后果。,（二）举证责任倒置：最高人民
7、法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,（三）如何应对“举证倒置”1、提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历；2、严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；3、加强病案质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正 ；,4、尊重患者的知情同意权，广泛收集证据（1）履行相关告知义务，并有文字记载及患者签字同意（2）实验性诊疗护理措施，必须按程序报批并获得患者同意（3）患者死亡应动员家属申请尸检，以保存重要病理诊断证据；（4）使用药品、器械、卫生材料等，应保存相关证据。,四、病历
8、书写管理的基本规定,（一）法规及规范性文件 1、国务院医疗事故处理条例 2、卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号） 3、卫生部医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号） 4、卫生部住院病案首页（卫医发2001286号）,（二）病历书写的一般要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；,3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现
9、错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,（三）病历书写的时限要求1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记；2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；4、24小时内如愿记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 5、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；,6、日常病程记录的时限要求（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；（2）病重患者至少2天记录一次病程记录；（3）对病情稳定的患者，至少3天记录
10、一次病程记录；（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。,7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；9、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；10、手术记录应当在术后24小时内完成；,11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成；12、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟；13、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟；,（四）病历书写人员资格要求1、病历书写应当由相应医务人员签名。 (1) 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。(2) 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历；,2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。,（五）患者签名要求1、患者本人签署同意书；2、法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）；3、由近亲属签字（患者因病无法签字）;4、患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的）；5、医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）。,
