1、1检查记录表 5实地检查县综合医院（1）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 医院专家签名： 检查时间：2011 年 月 日指 标 检 查 内 容 检 查 记 录指标 7实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。中药饮片的使用管理；合格（ ） 不合格（ ）中成药的使用管理；合格（ ） 不合格（ ）1.中医临床科室达到综合医院中医临床科室基本标准要求。符合要求（ ）不符合要求（ ）指标 10 2.中药房设置达到医院中药房基本标准要求，中药煎药室符合医疗机构中药煎药室管理规范要求。中药房设置达到要求是（ ） 否（ ） ；煎药室符合要求是
2、（ ） 否（ ） 。指标17.11.有具体培训计划和措施，并注重培训的正规化、系统化。2.近 3 年内县综合医院中医药人员均参加一次以上培训，培训率达到 100%。培训计划和资料有（ ） 无（ ）正规化、系统化（ ） 不正规、不系统（ ）中医药人员数（ ）人，参加培训（ ）人，比例（ %） 。指标19.11.门诊、病房等诊疗工作中执行中医药行业技术规范，开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于 4 种中医药服务。开展中医药服务（ ）种。指标19.22.中医临床科室病床使用率大于 80%，门诊日均中药饮片处方数和中医非药物疗法人次占本科室门诊人次比例不低于 70%，日均门诊人次占全院日均门诊人次
3、比例不低于 5%。中医科室病床数（ ）张，上年度病床使用率（ %） ；中医科门诊日均饮片和非药物处方数（ ）张，占本科室门诊人次比例（ %） ；全院日均门诊量（ ）人次，中医科室门诊量（ ）人次，占比例（ %） 。指标19.3建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。平均全院西医临床科室申请中医会诊次数大于6 次/月；请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例大于 80%。会诊、转诊服务建立（ ） 未建立（ ）中医特色三级医师查房建立（ ） 未建立（ ） 。月全院西医科室请中医会诊次数（ ）次。全院西医临床科
4、室数（ ）个，请中医会诊科室数（ ）个，比例（ %） 。2检查记录表 5实地检查县综合医院（2.1）中医类别医师访谈与考核（指标 19.1、30）省（自治区、直辖市） 县(市)医院中医医师1 姓名： 技术职称： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果常用方剂名称、组成、功能、主治方剂名称 你常用的中医药适宜技术是哪几种？指标19.1根据专家要求演示其中一种的操作。合格（ ）基本合格（ ）不合格( )2009 年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？国家有关农村中医药服务的政策有哪些?(两点以上为合格)指标 30国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？知晓（ ）基本知
5、晓（ ）不知晓( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日3检查记录表 5实地检查县综合医院（2.2）中医类别医师访谈与考核（指标 19.1、30）省（自治区、直辖市） 县（市、区）医院中医医师2 姓名： 技术职称： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果常用方剂名称、组成、功能、主治方剂名称 你常用的中医药适宜技术是哪几种？指标19.1根据专家要求演示其中一种的操作。合格（ ）基本合格（ ）不合格( )2009 年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？国家有关农村中医药服务的政策有哪些?(两点以上为合格)指标 30国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？知晓（
6、 ）基本知晓（ ）不知晓( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日4检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（1）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院选择方式：推荐 抽取指 标 检 查 内 容 检 查 记 录指标 5 是否纳入本地新农合定点医疗机构 纳入（ ）未纳入（ ）指标 7实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。中药饮片的使用管理合格（ ） 不合格（ ）中成药的使用管理合格（ ） 不合格（ ）指标11.1设置中医科达到乡镇卫生院中医科基本标准中医科 设置（ ） 未设置（ ）达到设置标准 是（ ） 否（ ）指标11.
7、2设立 1 个以上中医诊室和 1 个以上其他中医临床诊室,集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色。形成相对独立的中医药综合服务区1.中医诊室数量（ ）个，符合要求的（ ）个，不符合要求的（ ）个。2.诊室集中设置 是（ ） 否（ ）3.装修装饰体现中医药文化特色是（ ） 否（ ）指标11.3根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备。针灸治疗床（ ） 、推拿治疗床（ ） 、推拿治疗凳（ ） 、针灸器具（ ） 、火罐（ ） 、TDP 神灯（ ） 、中药雾化吸入设备（ ） 、刮痧板（ ） 、电针仪（ ） 、艾灸仪（ ） 、智能通络治疗仪（ ） 、颈腰椎牵引设备（ ） 、中药熏蒸设备( )。指标11
8、.4设置中药房，配备中药饮片柜（药斗） 、药架（药品柜） 、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300 种；提供煎药服务。中药房 设置（ ） 未设置（ ）中药饮片数量（ ）种；中药房设备满足调剂要求是（ ） 否（ ）提供煎药服务 能（ ） 不能（ ）指标13乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。开展（ ） 未开展（ ）指标15 中医药人员占医药人员总数 20以上医药人员总数（ ）人，中医药人员数（ ）人，比例（ %） 。指标17.1乡镇卫生院中医药人员均参加一次以上培训。医药人员总数（ ）人，参加一次以上培训的中医药人员数（ ）
9、人。5指 标 检 查 内 容 检 查 记 录指标17.2开展国家基本药物临床应用指南（中成药） 、 中成药临床应用指导原则培训。培训资料 有（ ） 无（ ）培训记录 有（ ） 无（ ）临床类别医师和以西医为主的乡村医生人数（ ）人，接受国家基本药物临床应用指南（中成药） 、中成药临床应用指导原则培训人数（ ）人，培训率（ %） 。指标21.3.1推广基层中医药适宜技术手册第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。临床医师总数（ ）人，配备丛书（ ）册。指标21.3.2（2）推广基层中医药适宜技术手册第二册系列丛书，重点向
10、基层中医类别医师和以中医为主的乡村医生推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳针等临床常用的中医药适宜技术。中医医师总数（ ）人，配备丛书（ ）册。指标23县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作指导记录有（ ） 无（ ）指标25.1提供中医药健康教育资料，每年不少于 4种，播放有中医药内容的音像资料不少于2 种。每年提供中医药内容的文字资料（ ）种；播放有中医药内容的音像资料（ ）种。指标25.2宣传栏每年最少有 4 次中医药健康教育内容。宣传栏每年中医药健康教育内容（ ）次。指标25.3每 年 至 少 开 展 1 次 公 众 中 医 药 健
11、康 咨 询 活动 。 公 众 中 医 药 健 康 咨 询 活 动 （ ） 次 。指标25.4每年至少举办 4 次中医药健康知识讲座。引导农村居民学习和掌握中医药养生保知识和方法。每年举办中医药健康知识讲座（ ）次。指标27制定中医药保健方案，指导开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。1.老年人中医保健方案 有（ ） 无（ ）2.妇女中医保健方案 有（ ） 无（ ）3.儿童中医保健方案 有（ ） 无（ ）4.亚健康人群中医保健方案 有（ ） 无（ ）6指 标 检 查 内 容 检 查 记 录指标28开展不少于 3 种慢性病（高血压病、2 型糖尿病、冠心病、脑卒中
12、、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）患者健康管理服务1.高血压病健康管理方案 有（ ） 无（ ）2. 2 型糖尿病健康管理方案 有（ ） 无（ ）3.其他慢性病健康管理方案 有（ ） 无（ ）指标29充 分 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 ， 积 极 参 与 传 染病 的 预 防 工 作 。预案中医药内容 有（ ） 无（ ）专家签名： 检查时间：2011 年 月 日7检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（2）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院选择方式：推荐 抽取门诊、住院、出诊、家庭病床病历检查指 标 序号 病历号 辨证施治1 合格（ ） 不合格（ ）2 合格（ ） 不合格（ ）3
13、合格（ ） 不合格（ ）4 合格（ ） 不合格（ ）指标 20.15 合格（ ） 不合格（ ）辨证施治记录 合格（ ）份 不合格（ ）份门诊处方指 标 序 号 日 期 处方总数 中医处方数第一个工作日 月 日第二个工作日 月 日第三个工作日 月 日第四个工作日 月 日第五个工作日 月 日指标 20.2合 计注：门诊中医处方，包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。专家签名： 检查时间：2011 年 月 日8检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（3）中医类别医师访谈与考核（指标 21.3.2、30）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院 选择方式：推荐 抽取中医医师 姓名： 科室：
14、 技术职称： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果基层中医药适宜技术手册第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？你常用的有哪几种？指标21.3.2根据专家要求演示其中一种的操作。合格（ ）基本合格（ ）不合格( )你在工作中怎样开展中医体质辨识服务和健康指导的？指标 24 中医体质辨识常分为哪几种？举例说明一种体质的主要特点。合格（ ）基本合格（ ）不合格( )你是怎样运用中医药知识和方法，开展慢性病患者健康管理服务的？指标 28举出常用的三种慢性病管理中运用中医药知识和方法？合格（ ）基本合格（ ）不合格( )2009 年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？国家有关农村中
15、医药服务的政策有哪些?(两点以上为合格)指标 30国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？知晓（ ）基本知晓（ ）不知晓( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日9检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（4）临床类别医师访谈与考核（指标 21.3.1）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院 选择方式：推荐 抽取临床医师 姓名： 科室： 技术职称： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果基层中医药适宜技术手册第一册的主要内容是什么？ 你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2 种以上）？ 根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。合格（ ）基本合格（
16、）不合格( )指标21.3.1基层中医药适宜技术手册第一册第二分册主要内容是什么？中成药临床应用的基本原则是什么？合格（ ）基本合格（ ）不合格( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日10检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（5）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院选择方式：推荐 抽取序号 健康档案号 或姓名 中医体质辨识内 容指标 24 要求 健康指导内容 指标 24 要求 实施中医保健方案记录指标 27 要求1有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）2有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）3有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）4有（ ）无（ ）有
17、（ ）无（ ）有（ ）无（ ）5有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）6有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）7有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）8有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）9有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）10有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）11有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）12有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）13有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）14有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）15 有（ ）无（ 有（ ）无（ 有（ ）无（ ）11） ）
18、16有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）17有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）18有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）19有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）20有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）有（ ）无（ ）指标 24 中医体质辨识内容 有( )份 无 ( )份指标 24 健康指导内容 有( )份 无 ( )份指标 27 实施中医保健方案记录 有( )份 无 ( )份专家签名： 检查时间：2011 年 月 日12检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（6）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院选择方式：推荐 抽取孕产妇档案检查表指 标 序号
19、 孕产妇档案号 中医知识和方法1 有（ ）无（ ）2 有（ ）无（ ）3 有（ ）无（ ）4 有（ ）无（ ）指标 275 有（ ）无（ ）记录中医知识和方法内容： 有( )份 无 ( )份专家签名： 检查时间：2011 年 月 日检查记录表 6实地检查乡镇卫生院（7）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院选择方式：推荐 抽取康复病例检查表指 标 康复病历 病历号 应用中医药康复手段治疗记录病历 1 有（ ）无（ ）病历 2 有（ ）无（ ）病历 3 有（ ）无（ ）病历 4 有（ ）无（ ）指标 22病历 5 有（ ）无（ ）检查康复病历或工作记录（ ）份应用中医药康复手段治疗记录
20、有（ ）份 无（ ）份专家签名： 检查时间：2011 年 月 日13检查记录表 7实地检查村卫生室（1）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村卫生室 类别：中医为主 西医为主 选择方式：推荐 抽取指 标 检 查 内 容 检 查 记 录指标 5 是否纳入本地新农合定点医疗机构 纳入（ ）未纳入（ ）指标 7实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。中药饮片的使用管理，合格（ ） 不合格（ ）中成药的使用管理，合格（ ） 不合格（ ）指标12.1至少配备电针仪、TDP 神灯和中医治疗包（箱，内含针灸器具、刮痧板、罐具、艾条等
21、）等中医诊疗设备。配备中医诊疗设备合格（ ） 不合格（ ）配备量符合数量要求是（ ） 否（ ）指标12.2配备中药饮片不少于 100 种，或者由乡镇卫生院统一配送；配备中成药不少于 50 种。配备或配送饮片合格（ ） 不合格（ ）配备中成药（ ）种。指标 13乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。接受指导 是（ ） 否（ ）接受培训 是（ ） 否（ ）指标 16 村卫生室至少有 1 名以中医为主或能中会西的乡村医生。 乡村医生数（ ）人，有中医或能中会西乡村医生（ ）人。指标 17 村卫生室中医药人员均参加一次以上培训。医药人员总数（ ）人，参加一次
22、以上培训的中医药人员数（ ）人。指标17.2.开展国家基本药物临床应用指南（中成药） 、 中成药临床应用指导原则培训，提高乡村卫生室中成药应用水平，临床类别医师和以西医为主的乡村医生培训率达到 90%。培训资料 有（ ） 无（ ）培训记录 有（ ） 无（ ）临床类别医师和以西医为主的乡村医生人数（ ）人，接受国家基本药物临床应用指南（中成药） 、 中成药临床应用指导原则培训人数（ ）人。指标21.3.1推广基层中医药适宜技术手册第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。乡村医生总数（ ）人，配备丛书（ ）册。14指 标
23、检 查 内 容 检 查 记 录指标21.3.2推广基层中医药适宜技术手册第二册系列丛书。以中医为主的乡村医生总数（ ）人，配备丛书（ ）册。指标25.5每个村卫生室采取多种形式举办中医药预防保健科普宣传，每年不少于 4次。年开展中医药预防保健科普宣传（ ）次。专家签名： 检查时间：2011 年 月 日15检查记录表 7实地检查村卫生室（2）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 村卫生室 类别：中医为主 西医为主 选择方式：推荐 抽取门诊处方检查表指 标 序号 日期 处方总数 中医处方数第一个工作日 月 日第二个工作日 月 日第三个工作日 月 日第四个工作日 月 日指标 20第五个工作日
24、 月 日合 计专家签名： 检查时间：2011 年 月 日16检查记录表 7实地检查村卫生室（3.1）以中医为主的乡村医生访谈与考核（指标 21.3.2、30）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院 村卫生室 类别：中医为主 西医为主 选择方式：推荐 抽取中医为主的乡村医生 姓名： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果基层中医药适宜技术手册第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？你常用的是哪几种？指标21.3.2根据专家要求演示其中一种的操作。合格（ ）基本合格（ ）不合格( )2009 年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？国家有关农村中医药服务的政策有哪些?(两点
25、以上为合格)指标30国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？合格（ ）基本合格（ ）不合格( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日17检查记录表 7实地检查村卫生室（3.2）以西医为主的乡村医生访谈与考核（指标 21.3.1）省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡镇卫生院 村卫生室 类别：中医为主 西医为主 选择方式：推荐 抽取以西医为主的乡村医生 姓名： 指 标 考核访谈内容 考核情况 考核结果基层中医药适宜技术手册第一册的主要内容是什么？ 你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2 种以上）？ 根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。合格（ ）基
26、本合格（ ）不合格( )指标21.3.1基层中医药适宜技术手册第一册第二分册主要内容是什么？中成药临床应用的基本原则是什么？合格（ ）基本合格（ ）不合格( )专家签名： 检查时间：2011 年 月 日18居民中医药知晓情况随机调查程序及要求（1）居民拦截调查程序： 先称呼如大爷、大妈、大姐、大哥对不起，打扰您一下。 先问对方是否住在本县、乡镇、村。如请问您住在这个县、乡镇、村里或住在这附近吗？（如果是继续，否则说谢谢，很抱歉，打扰了。 ） 我们在做一项关于农村中医药服务的调查，请您看一下我的工作证。想和您聊聊您对农村中医药服务的看法，您的意见对政府今后工作非常重要。 居民基本中医药常识调查（
27、见调查问卷） 。（2）注意事项：在县、乡镇、村调查 44 位农村居民（其中县中医院所在辖区居民8 人，每个乡镇卫生院所在辖区居民 6 人，每个村卫生室所在辖区居民 3人） ， ；在县、乡镇或村内随机拦截，以中老年人为拦截对象（不低于 70%） ，在县中医院、乡镇和村医疗机构就诊过的患者不少于 22 人，拒访者不计在内。拦截的对象以在本县、乡镇或村内长期（一年以上）居住的中老年人为主。避免全部访问同一住户。 应注意拦截技巧。调查不记名，说明重要性，一定要感谢，给礼品。既要根据先进单位评估的指标做好针对性的调查，并以此作为重点，又要考虑到为当地提出改进建议的需要。为避免暴露身份，采用交叉式调查，即
28、做过拦截调查和患者调查的乡镇街道或村子，模拟病人应该由另外一名调查员来做。 调查要按规定的程序进行，但应避免由调查员直接引导居民回答问题，问题应该是开放式的，由农村居民自己回答，调查员根据回答来记19录评价的等级或答案，不能让农村居民自己填写问卷。20居民中医药知晓情况随机调查问卷中医药常识知晓情况（指标 30.1）：1您听过 XX 中医院（乡镇卫生院、村卫生室）的中医药知识讲座吗？您听的讲座都讲些什么内容？（答出 2 种即视为知晓）2煎服中药应注意什么？（避免使用铝、铁质煎煮容器，煎煮前浸泡30 分钟、煎 20 分钟左右，答出 2 个即视为知晓）3刮痧或者拔罐之后应该注意什么？（不要马上洗澡
29、、不要长时间吹冷风，答出 1 个即视为知晓）中医药服务知晓情况（指标 30.2）：4您听过县中医院、乡镇卫生院或是村卫生室组织的中医药知识讲座吗？听过 没听过5XX 中医院（乡镇卫生院、村卫生室）能够提供哪些中医药服务？（针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏洗等，答出 2 个即视为知晓）21居民中医药知晓情况随机调查记录表选区名称 ： 问卷内容受访者1受访者2受访者3受访者4受访者5受访者6受访者7受访者8受访者9受访者10总计1煎服中药2服用补药3拔罐4中医药知识讲座5中医药服务注：知晓的在对应位置画，不知晓的画。调查时间：2011年 月 日调 查 者： 22患者满意度调查程序及要求（1）患者满意度调
30、查程序：1、称呼如大爷、大妈、大姐对不起，打扰您一下。2、请问您是在这里刚看完病吗？（如果是继续，否则说很抱歉，打扰您了。 ）3、我们要做一项关于农村中医药服务的调查，这是我们的工作证。请您谈谈对农村中医药服务的看法，您的意见对政府改进有关的工作非常重要。4、满意度调查。 （见满意度调查问卷）（2）注意事项：5、如果乡镇卫生院或村卫生室患者数量过少可先做居民访谈调查。6、调查对象为已经从县中医院、乡镇卫生院或村卫生室看完病的患者，平均每个机构调查 5 名患者（县中医院调查 10 名患者） ，共计 50 名。7、如果很难拦截到患者，可以在上午完成也可以根据情况自行调整。8、一般来说，卫生院的患者
31、比村卫生室多，可以先做村卫生室的患者拦截调查。23患者满意度调查问卷指标 30.31.您觉得到这里看中医方便吗？（1）方便 （2）一般 （3）不方便 2.您对这里的中医药价格满意吗？（1）满意 （2）一般 （3）不满意 3.您对在这里看中医的医保报销情况满意吗？（1）满意 （2）一般 （3）不满意4.您对这里的中医技术水平满意吗？（1）满意 （2）一般 （3）不满意5.医师开完中药后给您介绍服法和注意事项吗？（1）介绍 （2）简单介绍 （3）不介绍 6.您觉得这里提供的中医药服务项目能满足您的需求吗？（1）满足 （2）基本满足 （3）不能满足7.您知道这里的中医药服务方法有几种？（1）列出 3
32、-4 种及以上 （2）列出 1-2 种 （3）不知道8.医师能够介绍中医药保健知识吗？（1）能 （2）基本能 （3）不能24患者满意度调查记录表候选地区名称： 访谈内容 被访者 1 被访者 2 被访者 3 被访者 4被访者5合计1距离的方便性2价格3医保报销4技术水平5用药交待6中医药服务项目7中药以外服务方法8中医药健教服务注：被访者选择（1）则视为满意，计入满意度调查的分子。调查时间：2011年 月 日调 查 者： 25检查评估专家组需向国家中医药管理局提交的资料清单一、省级中医药管理部门对候选地区的检查评估报告（纸质和电子版）。二、候选地区汇报材料（纸质和电子版）三、基层卫生服务机构名单
33、：1、乡镇卫生院名单(包括设中医科中药房的乡镇卫生院名单、设立中医药综合服务区的乡镇卫生院名单)；2、村卫生室名单（按所属乡镇排列，并注明以提供中医药服务为主的村卫生室） ；四、被查的推荐机构和抽签机构名单五、全国农村中医药工作先进单位检查评估报告。 （纸质和电子版）六、全国农村中医药工作检查评估得分汇总表。七、全国农村中医药工作检查评估得分表。八、全国农村中医药工作检查评估记录表。九、候选地区基本情况一览表（纸质和电子版） 。十、被查机构基本情况一览表（纸质和电子版） 。十一、其他需要提供的材料。26省 市 县（市、区）2011 年全国农村中医药工作先进单位检查评估报告（模板）二一一年 月2
34、7目 录一、全国农村中医药工作先进单位检查评估报告二、全国农村中医药工作先进单位检查评估得分汇总表三、全国农村中医药工作先进单位检查评估得分表四、全国农村中医药工作先进单位检查评估记录表五、附件附件 1 候选地区情况一览表附件 2 被查机构情况一览表28全国农村中医药工作先进单位检查评估报告候选地区名称 省 市 县（市、区）候选地区省级主管部门初审意见 检查评估专家组人 员 名 单检查评估依据全国基层中医药工作先进单位建设工作管理办法全国农村中医药工作先进单位建设标准全国基层中医药工作先进单位检查评估方案全国农村中医药工作先进单位检查评估细则检查评估日期 年 月 日至 年 月 日检查评估分 布
35、 的部 门省 市 县（市、区）政府及其相关部门县中医医院名称：县人民（综合）医院名称：中医药适宜技术培训基地：推 荐 机 构 : 乡镇卫生院名称： 村卫生室名称：随机抽取机构： 乡镇卫生院名称：村卫生室名称：乡镇卫生院名称：村卫生室名称：乡镇卫生院名称：村卫生室名称： 检查评估整改完 成 时 间 2011 年 月 日检查评估总分 专家签名29受国家中医药管理局的委托，专家组一行 人于 20 年 月 日至 20 年 月 日对 省 市 县（市、区）创建全国农村中医药工作先进单位工作进行了检查评估。一、主要成绩（一）政府重视方面（二）财政投入方面（三）网络建设方面（四）内涵建设方面（五）农村居民满意情况（六）经验和做法二、存在问题三、改进建议检查评估报告反馈日期 2011 年 月 日30检查评估报告附件 1、候选地区基本情况一览表被评估单位： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（市、区）县（市、区）政府创建先进单位领导小组负责人：姓名 行政职务 电话县（市、区）政府创建先进单位协调小组成员：组 长： 常务副组长： 副 组 长： 成 员：县（市、区）卫生局创建先进单位负责人：姓 名行政职务电话 手机县（市、区）基本情况：面积（平方公里） 乡镇总数 行政村总数农民总户数全县（市、区）总人口年全县（市、区）GDP
