酒精性肝病诊疗指南 2005.doc

1、酒 精 性 肝 病 诊 疗 指 南 2005酒 精 性 肝 病 是 由 于 长 期 大 量 饮 酒 所 致 的 肝 脏 疾 病 。 初 期 通 常 表 现 为 脂 肪 肝 ， 进 而 可 发 展 成 酒 精性 肝 炎 、 酒 精 性 肝 纤 维 化 和 酒 精 性 肝 硬 化 ； 严 重 酗 酒 时 可 诱 发 广 泛 肝 细 胞 坏 死 甚 或 肝 功 能 衰 竭 ；该 病 是 我 国 常 见 的 肝 脏 疾 病 之 一 ， 严 重 危 害 人 民 健 康 。 为 进 一 步 规 范 酒 精 性 肝 病 的 诊 断 和 治 疗 ，中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 脂 肪 肝 和 酒 精

2、 性 肝 病 学 组 组 织 国 内 有 关 专 家 ， 在 参 考 国 内 外 最 新 研 究 成 果的 基 础 上 ， 按 照 循 证 医 学 的 原 则 ， 制 订 了 本 指 南 。 其 中 推 荐 的 意 见 所 依 据 的 证 据 等 级 共 分为 3 个 级 别 5 个 等 次 ， 见 表 l， 文 中 以 括 号 内 斜 体 罗 马 数 字 表 示 。表 1 推 荐 意 见 的 证 据 分 级证 据 等 级 定 义I 随 机 对 照 试 验II-1 非 随 机 对 照 试 验II-2 分 组 或 病 例 对 照 分 析 研 究II-3 多 时 间 系 列 ， 明 显 非 对 照

3、 实 验III 专 家 、 权 威 的 意 见 和 经 验 ， 流 行 病 学 描 述本 指 南 旨 在 帮 助 医 生 对 酒 精 性 肝 病 诊 治 作 出 正 确 决 策 ， 并 非 强 制 性 标 准 ； 也 不 可 能 包 括 或 解决 该 病 诊 治 中 的 所 有 问 题 。 因 此 ， 临 床 医 生 在 针 对 某 一 具 体 患 者 时 ， 应 充 分 了 解 本 病 的 最 佳 临 床证 据 和 现 有 医 疗 资 源 ， 并 在 全 面 考 虑 患 者 的 具 体 病 情 及 其 意 愿 的 基 础 上 ， 根 据 自 己 的 知 识 和 经 验 ，制 定 合 理 的

4、诊 疗 方 案 。 由 于 酒 精 性 肝 病 的 研 究 进 展 迅 速 ， 本 指 南 仍 将 根 据 需 要 不 断 更 新和 完 善 。一 、 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准1.有 长 期 饮 酒 史 ， 一 般 超 过 5 年 ， 折 合 酒 精 量 男 性 40g/d， 女 性 20g/d； 或 2 周 内有 大 量 饮 酒 史 ， 折 合 酒 精 量 80g/d。 但 应 注 意 性 别 、 遗 传 易 感 性 等 因 素 的 影 响 。 酒 精 量 换 算公 式 为 ： g=饮 酒 量 (ml)酒 精 含 量 (%)0.8。2.临 床 症 状 为 非 特 异 性 ，

5、 可 无 症 状 ， 或 有 右 上 腹 胀 痛 ， 食 欲 不 振 、 乏 力 、 体 重 减 轻 、 黄 疸 等 ；随 着 病 情 加 重 ， 可 有 神 经 精 神 、 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 等 症 状 和 体 征 。3.血 清 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST)、 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT)、 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT)、总 胆 红 素 、 凝 血 酶 原 时 间 和 平 均 红 细 胞 容 积 (MCV)等 指 标 升 高 ， 禁 酒 后 这 些 指 标 可 明 显 下 降 ，通 常 4 周 内 基 本 恢 复 正 常 ， AST/ALT 2，

6、有 助 于 诊 断 。4.肝 脏 B 超 或 CT 检 查 有 典 型 表 现 。 5.排 除 嗜 肝 病 毒 的 感 染 、 药 物 和 中 毒 性 肝 损 伤 等 。符 合 l、 2、 3 和 5 条 或 l、 2、 4 和 5 条 可 诊 断 酒 精 性 肝 病 ； 仅 符 合 1、 2 和 5 条 可 疑 诊 酒精 性 肝 病 。符 合 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 者 ， 其 临 床 分 型 诊 断 如 下 ：1.轻 症 酒 精 性 肝 病 ： 肝 脏 生 物 化 学 、 影 像 学 和 组 织 病 理 学 检 查 基 本 正 常 或 轻 微 异 常 。2.酒 精 性

7、脂 肪 肝 ： 影 像 学 诊 断 符 合 脂 肪 肝 标 准 ， 血 清 ALT、 AST 可 轻 微 异 常 。3.酒 精 性 肝 炎 ： 血 清 ALT、 AST 或 GGT 升 高 ， 可 有 血 清 总 胆 红 素 增 高 。 重 症 酒 精性 肝 炎 是 指 酒 精 性 肝 炎 中 ， 合 并 肝 昏 迷 、 肺 炎 、 急 性 肾 功 能 衰 竭 、 上 消 化 道 出 血 ， 可 伴 有 内 毒 素血 症 。4.酒 精 性 肝 纤 维 化 ： 症 状 及 影 像 学 无 特 殊 。 未 做 病 理 时 ， 应 结 合 饮 酒 史 、 血 清 纤 维 化 标 志(透 明 质 酸

8、、 型 胶 原 、 型 胶 原 、 层 黏 连 蛋 白 )、 GGT、 AST/ALT、 胆 固 醇 、 载 脂 蛋 白 -Al、 总 胆 红 素 、 2 巨 球 蛋 白 、 铁 蛋 白 、 稳 态 模 式 胰 岛 素 抵 抗 等 改 变 ， 这 些 指 标 非 十 分 敏 感 ， 应联 合 检 测 。5.酒 精 性 肝 硬 化 ： 有 肝 硬 化 的 临 床 表 现 和 血 清 生 物 化 学 指 标 的 改 变 。二 、 影 像 学 诊 断影 像 学 检 查 用 于 反 映 肝 脏 脂 肪 浸 润 的 分 布 类 型 ， 粗 略 判 断 弥 漫 性 脂 肪 肝 的 程 度 ， 提示 是 否

9、 存 在 显 性 肝 硬 化 ， 但 其 不 能 区 分 单 纯 性 脂 肪 肝 与 脂 肪 性 肝 炎 ， 且 难 以 检 出 33%的肝 细 胞 脂 肪 变 。 应 注 意 弥 漫 性 肝 脏 回 声 增 强 以 及 密 度 降 低 也 可 见 于 肝 硬 化 等 慢 性 肝 病 。（ 一 ） B 超 诊 断1.肝 区 近 场 回 声 弥 漫 性 增 强 （ 强 于 肾 脏 和 脾 脏 ） ， 远 场 回 声 逐 渐 衰 减 ；2.肝 内 管 道 结 构 显 示 不 清 ；3.肝 脏 轻 至 中 度 肿 大 ， 边 缘 两 圆 钝 ；4.彩 色 多 普 勒 血 流 显 象 提 示 肝 内

10、彩 色 血 流 信 号 减 少 或 不 易 显 示 ， 但 肝 内 血 管 走 向 正 常 ；5.肝 右 叶 包 膜 及 横 隔 回 声 显 示 不 清 或 不 完 整 。具 备 上 述 第 l 项 及 第 2-4 项 中 一 项 者 为 轻 度 脂 肪 肝 ； 具 备 上 述 第 l 项 及 第 2-4 项 中 两 项 者为 中 度 脂 肪 肝 ； 具 备 上 述 第 1 项 以 及 2-4 项 中 两 项 和 第 5 项 者 为 重 度 脂 肪 肝 。（ 二 ） CT 诊 断弥 漫 性 肝 脏 密 度 降 低 ， 肝 脏 与 脾 脏 的 CT 值 之 比 小 于 或 等 于 l。 弥 漫

11、性 肝 脏 密 度 降低 ， 肝 /脾 CT 比 值 1.0 但 大 于 0.7 者 为 轻 度 ； 肝 /脾 CT 比 值 0.7 但 大 于 0.5 者 为 中 度 ；肝 /脾 CT 比 值 0.5 者 为 重 度 。三 、 组 织 病 理 学 诊 断酒 情 性 肝 病 病 理 学 改 变 主 要 为 大 泡 性 或 大 泡 性 为 主 伴 小 泡 性 的 混 合 性 肝 细 胞 脂 肪 变 性 。 依 据 病 变肝 组 织 是 否 伴 有 炎 症 反 应 和 纤 维 化 ， 可 分 为 ： 单 纯 性 脂 肪 肝 、 酒 精 性 肝 炎 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 。(一 )单 纯

12、性 脂 肪 肝依 据 肝 细 胞 脂 肪 变 性 占 据 所 获 取 肝 组 织 标 本 量 的 范 围 ， 分 为 4 度 (F0-4)： F05%肝 细 胞脂 肪 变 ； F15%-30%肝 细 胞 脂 肪 变 ； 凡 F231%-50%肝 细 胞 脂 肪 变 性 ； 凡 F351%-75%肝 细 胞 脂 肪 变 ； 凡 F475%以 上 肝 细 胞 脂 肪 变 。(二 )酒 精 性 肝 炎 肝 纤 维 化酒 精 性 肝 炎 的 脂 肪 肝 程 度 与 单 纯 性 脂 肪 肝 一 致 ， 分 为 4 度 (F0-4)； 依 据 炎 症 程 度 分 为 4级 (G0-4)： G0 无 炎 症

13、 ； G1 腺 泡 3 带 呈 现 少 数 气 球 样 肝 细 胞 ， 腺 泡 内 散 在 个 别 点 灶 状 坏 死和 中 央 静 脉 周 围 炎 ； G2 腺 泡 3 带 明 显 气 球 样 肝 细 胞 ， 腺 泡 内 点 灶 状 坏 死 增 多 ， 出 现Mallory 小 体 ， 门 管 区 轻 -中 度 炎 症 ； G3 腺 泡 3 带 广 泛 的 气 球 样 肝 细 胞 ， 腺 泡 内 点 灶 状 坏 死明 显 ， 出 现 Mallory 小 体 和 凋 亡 小 体 ， 门 管 区 中 度 炎 症 伴 /或 门 管 区 周 围 炎 症 ： G4 融 合 性坏 死 和 /或 桥 接

14、坏 死 。依 据 纤 维 化 的 范 围 和 形 态 ， 肝 纤 维 化 分 为 4 期 (S0-4)： S0 无 纤 维 化 ； S1 腺 泡 3 带 局 灶 性或 广 泛 的 窦 周 /细 胞 周 纤 维 化 和 中 央 静 脉 周 围 纤 维 化 ； S2 纤 维 化 扩 展 到 门 管 区 ， 中 央 静 脉 周围 硬 化 性 玻 璃 样 坏 死 ， 局 灶 性 或 广 泛 的 门 管 区 星 芒 状 纤 维 化 ； S3 腺 泡 内 广 泛 纤 维 化 ， 局 灶性 或 广 泛 的 桥 接 纤 维 化 ； S4 肝 硬 化 。酒 精 性 肝 炎 肝 纤 维 化 组 织 病 理 学 诊

15、 断 报 告酒 精 性 肝 炎 -F(0-4)G(0-4)S(0-4)注 ： F： 脂 肪 肝 分 度 ； C： 炎 症 分 级 ； S： 纤 维 化 分 期(三 )肝 硬 化肝 小 叶 结 构 完 全 毁 损 ， 代 之 以 假 小 叶 形 成 和 广 泛 纤 维 化 ， 大 体 为 小 结 节 性 肝 硬 化 。 根 据 纤 维 间 隔有 否 界 面 性 肝 炎 ， 分 为 活 动 性 和 静 止 性 。四 、 酒 精 性 肝 病 的 治 疗 (一 )评 估 方 法有 多 种 方 法 用 于 评 价 酒 精 性 肝 病 的 严 重 程 度 及 近 期 存 活 率 ， 目 前 有 以 下 几

16、 种 方 法 ： Child-Pugh 积 分 系 统 、 凝 血 酶 原 时 间 -胆 红 素 判 别 函 数 (Maddrey 判 别 函 数 )和 终 末 期 肝 病 模 型(MELDF)分 级 等 ， 其 中 Maddrey 判 别 函 数 有 较 高 价 值 ， 其 判 别 函 数 公 式 为 ： 4.6凝 血 酶原 时 间 差 值 (秒 ) 血 清 胆 红 素 (mg/dl)。(二 )治 疗酒 精 性 肝 病 的 治 疗 原 则 是 ： 戒 酒 和 营 养 支 持 ， 减 轻 酒 精 性 肝 病 的 严 重 程 度 ； 改 善 己 存 在 的 继 发 性营 养 不 良 和 对 症

17、治 疗 对 酒 精 性 肝 硬 化 及 其 并 发 症 。1.戒 酒 ： 戒 酒 是 治 疗 酒 精 性 肝 病 的 最 主 要 措 施 ( )。 戒 酒 过 程 中 应 注 意 戒 断 综 合 征 (包 括 酒精 依 赖 者 ， 神 经 精 神 症 状 的 出 现 与 戒 酒 有 关 ， 多 呈 急 性 发 作 过 程 ， 常 有 四 肌 抖 动 及 出 汗 等 症 状 ，严 重 者 有 戒 酒 性 抽 烟 或 癫 痫 样 痉 挛 发 作 )的 发 生 。 （ ）2.营 养 支 持 ： 酒 精 性 肝 病 患 者 需 良 好 的 营 养 支 持 ， 在 戒 酒 的 基 础 上 应 提 供 高

18、 蛋 白 、 低 脂 饮 食 ， 并注 意 补 充 维 生 素 B、 C、 K 及 叶 酸 。 （ II-2 ） 3.药 物 治 疗 ：(1)糖 皮 质 类 固 醇 可 改 善 重 症 酒 精 性 肝 炎 患 者 的 生 存 率 。 (I) (2)美 他 多 辛 可 加 速 酒 精 从 血 清 中 清 除 ， 有 助 于 改 善 酒 精 中 毒 症 状 和 行 为 异 常 。 (I) (3)多 烯 磷 脂 酸 胆 碱 对 酒 精 性 肝 病 患 者 有 防 止 组 织 学 恶 化 的 趋 势 (I) 。 甘 草 酸 制 剂 、 水 飞 蓟 素类 和 多 烯 磷 脂 酰 胆 碱 等 药 物 有

19、不 同 程 度 的 抗 氧 化 、 抗 炎 、 保 护 肝 细 胞 膜 及 细 胞 器 等 作 用 ， 临 床 应用 可 改 善 肝 脏 生 化 学 指 标 (II-2,II-3)。 但 不 宜 同 时 应 用 多 种 抗 炎 保 肝 药 物 ， 以 免 加 重 肝 脏 负 担及 因 药 物 间 相 互 作 用 而 引 起 不 良 反 应 。 （ ）(4)酒 精 性 肝 病 患 者 肝 脏 常 伴 有 肝 纤 维 化 的 病 理 改 变 ， 应 重 视 抗 肝 纤 维 化 治 疗 ( )。 对 现 有多 个 抗 肝 纤 维 化 中 成 药 或 方 剂 今 后 应 根 据 循 证 医 学 原 理 ， 按 照 新 药 临 床 研 究 规 范 （ GCP ）进 行 大 样 本 、 随 机 、 双 盲 临 床 试 验 ， 并 重 视 肝 组 织 学 检 查 结 果 ， 以 客 观 评 估 其 疗 效 和 安 全 性 。(5)积 极 处 理 酒 精 性 肝 硬 化 的 并 发 症 （ 如 门 脉 高 压 、 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 、 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 、肝 性 脑 病 和 肝 细 胞 肝 癌 等 ） 。 ( ) (6)严 重 酒 精 性 肝 硬 化 患 者 可 考 虑 肝 移 植 ， 要 求 患 者 肝 移 植 前 戒 酒 3-6 个 月 。 (II-2)