1、 编号： 脚手架拆除安全作业票HSE-01-04-35-C02 第一联.申请单位申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 无施工方案 必须提供切实可行的施工方案2 无证作业导致人身伤害 作业人员必须持有特种作业操作证3 工作环境不良 脚手架离电力设施保持一定的安全距离4 作业区域有其他生产性作业 避免交叉作业，必要时停止作业5 涉及其他作业无相关作业票 应办理高处安全作业票生产风险 其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字： 1 作业人员不清楚作业内容 确保所有作业人员已接受施工技术交底2
2、拆除作业未按顺序进行 拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业3 无关人员进入作业区 设置警戒区，非作业人员禁止入内4 随意扔投钢管、扣件等 拆除的材料应往入传递或用绳索吊下5 劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。姓名 工种 是否持证 姓名 工种 是否持证 姓名 工种(岗位)作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安
3、全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期为一年编号： 脚手架拆除安全作业票HSE-01-04-35-C02 第二联.作业人员申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 无施工方案 必须提供切实可行的施工方案2 无证作业导致人身伤害 作业人员必
4、须持有特种作业操作证3 工作环境不良 脚手架离电力设施保持一定的安全距离4 作业区域有其他生产性作业 避免交叉作业，必要时停止作业5 涉及其他作业无相关作业票 应办理高处安全作业票生产风险 其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字： 1 作业人员不清楚作业内容 确保所有作业人员已接受施工技术交底2 拆除作业未按顺序进行 拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业3 无关人员进入作业区 设置警戒区，非作业人员禁止入内4 随意扔投钢管、扣件等 拆除的材料应往入传递或用绳索吊下5 劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃
5、生器 耳塞；其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。姓名 工种 是否持证 姓名 工种 是否持证 姓名 工种(岗位)作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期
6、为一年编号： 脚手架拆除安全作业票HSE-01-04-35-C02 第三联.监护人员申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 无施工方案 必须提供切实可行的施工方案2 无证作业导致人身伤害 作业人员必须持有特种作业操作证3 工作环境不良 脚手架离电力设施保持一定的安全距离4 作业区域有其他生产性作业 避免交叉作业，必要时停止作业5 涉及其他作业无相关作业票 应办理高处安全作业票生产风险 其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字： 1 作业人员不清楚作业内容 确保所有作业人员已接受施工技术交底
7、2 拆除作业未按顺序进行 拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业3 无关人员进入作业区 设置警戒区，非作业人员禁止入内4 随意扔投钢管、扣件等 拆除的材料应往入传递或用绳索吊下5 劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。姓名 工种 是否持证 姓名 工种 是否持证 姓名 工种(岗位)作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关
8、的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期为一年编号： 脚手架拆除安全作业票HSE-01-04-35-C02 第四联.作业所在区域或岗位申请单位 施工单位 相关单位装置或区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位作业内容风险辨识 风险削减措施 确认（/）1 无施工方案 必须提供切实可行的施工方案2 无证作业导致人身伤
9、害 作业人员必须持有特种作业操作证3 工作环境不良 脚手架离电力设施保持一定的安全距离4 作业区域有其他生产性作业 避免交叉作业，必要时停止作业5 涉及其他作业无相关作业票 应办理高处安全作业票生产风险 其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字： 1 作业人员不清楚作业内容 确保所有作业人员已接受施工技术交底2 拆除作业未按顺序进行 拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业3 无关人员进入作业区 设置警戒区，非作业人员禁止入内4 随意扔投钢管、扣件等 拆除的材料应往入传递或用绳索吊下5 劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手
10、套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 作业风险其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。姓名 工种 是否持证 姓名 工种 是否持证 姓名 工种(岗位)作业人员监护人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 时 分相关单位意见：年 月 日 时 分申请单位部门负责人意见：年 月 日 时 分申请单位领导意见：年 月 日 时 分完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字：注：1、辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、本作业票保存期为一年
