1、公路水运工程施工安全生产监督申请书金乡县县乡公路建设管理中心：工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产监督手序。联系人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位： （公章）年 月 日附件： 1. 有关部门批复该工程项目的文件；2. 施工.监理合同副本；3. 施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计划；4. 监理单位安全工作计划，安全管理体系；5. 建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。注： 本申请书由建设单位填写。 1附表一公路水运工程施工安全生产监督申请书编号：工程名称 施工标段施工
2、单位 监理单位 序号 检查内容 检查情况主要问题1 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 好 2 施工特种设备检验.验收情况 中 3 员工的安全培训教育情况 好 4 水上水下作业许可.航行通告等办理情况 中 5 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 好 6 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置和履行职责情况 中7 施工组织设计中的安全技术措施.危险性较大工程专项施工方案 好8 临时用电方案 好 9 危险源识别评估.监控情况 中 10 应急预案制定与演练情况 好 11 消防和危险品管理情况 好 12 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 中 13 施工驻地建设情况 中 14 安
3、全监理责任制落实情况 好 15 安全监理计划的制定与落实情况 好 16 施工组织设计和专项方案审查情况 好 17 督促隐患整改情况 中 18 安全监理台帐和安全监理日志 好 建设单位意见；符合工程要求，请给予办理监督手续（公章）年 月 日注：1. 本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。2. 检查情况以“好.中.差”评价， “好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。3. 本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。附表二公路水运工程建设.堪察设
4、计.监理.试验.检测单位安全生产责任人汇总表工程名称： 编号： 工程规模路基路面 批准概算安全专项经费 批准文号单位责任人建设单位 项目责任人单位责任人勘察单位承揽工程范围项目责任人单位责任人设计单位承揽工程范围 项目责任人单位责任人监理单位承揽工程范围 项目责任人单位责任人试验检测单位承揽工程范围 项目责任人填报单位 （公章）： 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。3附表三公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表工程名称： 编号：标段 单位名称 施工内容 合同价 (万元) 单位责任人 项目责任人 专职安全管理人员填
5、报单位(公章): 填报人: 年 月 日 注: 1. 本表由建设单位统一填报 ,填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 2单位责任人包括企业法定代表人.企业安全生产工作的负责人,项目责任人包括项目经理.项目副经理和项目总工,专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。 4附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：施工单位工程项目 标段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年
6、月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：建设单位工程项目 标段 建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故
7、时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：监理单位工程项目 标段 建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：设计单位工程项目 标段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话： 年 月 日
