1、杭 州 整 形 医 院眼、眉部美容手术前告知暨知情同意书姓名 性别 年龄 身份证号地址 电话 ID 号诊断手术名称手术日期根据医疗美容服务管理方法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并征得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一 禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。二 医疗风险（一）
2、一般风险1 整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。2 受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1 重睑成形术、重睑成形失败后的修整术、上睑
3、松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；（3）有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险。（4）轻度上睑下垂者，虽可行垂睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱折。（6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；（7）内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，
4、应慎重考虑选择；（8）内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；（9）重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。2 上睑下垂整形术（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且不够自然；（2）上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。3 睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术（1）术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复；（2）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称；（3）术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的
5、松紧度、宽度和厚度也可能不对称；（4）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹；（5）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险；（6）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险。4 眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术（1）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生；（2）上睑皮肤会比以前稍紧，原的有重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱折风险；（3）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度。5 上睑凹陷矫正术（1）脂肪填充术后会有 1-3 个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂
6、肪；（2）有充填的脂肪有不均匀、不对称、不平整、过分臃肿或不足、注射范围不准确的可能；（3）有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险。三 注意事项1 未满 18 岁、可限制行为能力、无行为能力的就医者应由监护人陪同就医和签字。2 患者应严格遵照医嘱。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 女性手术尽量避开月经期、孕期、哺乳期。患者应主动向医生声明。4 术后三个月内禁止吸烟、饮酒，禁食辛辣、刺激食物、补品及鸽子、火腿、海鲜等。5 术后一周内术区保持清洁，避免碰到水，避免剧烈运动，避免性生活。6 术后突发局部红肿、疼痛及时来院就诊或联系手术医生。7 术后术区
7、可能有麻木、感觉异常等；切口疤痕可能红、硬；属正常反应；多在半年至 1 年恢复正常。8 术后 1 个月、3 个月、6 个月需来院复诊。以后遵医嘱每年定期复诊。9 术后 1 天来院或者当地医院清洗创面，祛除血痂、分泌物等。10 其它四 院方承诺1 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 未经患者或监护人同意，不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家或省市有关部门的批准。五 就医者或其监护人承诺1 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。2 患者或监护人理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研教学。六 患者或其监护人声明本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等均已知情，经慎得考虑，决定接受手术。患者（或其监护人）签名： 医师签名：本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。年 月 日
