1、1人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，曾称 为“人粒细胞埃立克体， Human granulocytic ehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。自 1994 年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来，近年来美国每年报告的病例约 600800 人。2006 年，我国在安徽省发现人粒细胞无形体病病例，其他部分省份也有疑似病例发生。该病临床症状与某些病毒性
2、疾病相似，容易发生误诊，严重者可导致死亡。为指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的发现、报告、诊断、治疗、个人防护、实验室检测和疫情防控与应急处置工作，加强公众健康教育，制定本技术指南。一、目的 （一）指导各级医疗机构正确开展人粒细胞无形体病的诊断和治疗，及时报告病例并做好个人防护和院内感染的控制工作。（二）指导各级疾病预防控制机构开展人粒细胞无形体病流行病学调查、实验室检测和疫情监测控制工作。2（三）指导各地开展人粒细胞无形体病流行病学、病原学及防控策略的研究。（四）指导各地做好预防人粒细胞无形体病的健康教育工作。二、疾病概述（一）病原学。嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形
3、体属。无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球杆菌，其中对人致病的病原体主要包括无形体属（Anaplasma）的嗜吞噬细胞无形体、埃立克体属(Ehrlichia)的查菲埃立克体（E. chaffeensis）和埃文氏埃立克体（E.ewingii）、新立克次体属(Neorickettsia)的腺热新立克次体（ N. sennetsu），分别引起人粒细胞无形体病、人单核细胞埃立克体病(Human monocytic ehrlichiosis, HME)、埃文氏埃立克体感染、腺热新立克次体病。90 年代初期，美国在多例急性发热病人的中性粒细胞胞质内发现埃立克体样包涵体。1995 年，
4、Goodman 等从病人的血标本分离到该种嗜粒细胞病原体，将它非正式命名为人粒细胞埃立克体，其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。后经16S rRNA 基因序列的系统发育分析， 发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关，因此，将其归于无形体属的一个新种，命名为嗜吞噬细胞无形体，其所致疾病也改称为人粒细3胞无形体病。1. 形态结构及培养特性嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。用 Giemsa 法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状（图-1）。嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，缺乏经典糖代谢途径，依赖宿主酶系统进行代谢
5、及生长繁殖，主要侵染人中性粒细胞。嗜吞噬细胞无形体的体外分离培养使用人粒细胞白血病细胞系（HL-60），主要存在于 HL-60 细胞内与膜结构相连的空泡内，生长繁殖迅速。其感染的空泡内无查菲埃立克体感染所形成的纤维样结构。嗜吞噬细胞无形体早期的形态多为圆形、密度较大的网状体，后期菌体变小且密度增大。嗜吞噬细胞无形体的外膜比查菲埃立克体外膜有更多的皱折（图-2 ）。42. 遗传及表型特征嗜吞噬细胞无形体的基因组为 1,471,282 个碱基对，G+C 含量为 41.6%，含有 1,369 个编码框（ORF）。特征性基因为 msp2 以及 AnkA 基因，100% 的菌株具有 msp2，70%的菌
6、株具有 AnkA 基因。（二）流行病学。1. 宿主动物与传播媒介动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。国外报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠等野鼠类以及其他动物。在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。国外报道，嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核图 1 人血液中性粒细胞内无形体包涵体(X1000, JS Dumler)图 2 电镜下的无形体包涵体(X21960, JS Dumler)5酸。我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。2. 传播途径（1）
7、主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。（2）直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道。3. 人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。4. 地理分布和发病季节特点目前，已报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、斯洛文尼亚、法
8、国、英国、德国、澳大利亚、意大利及韩国等，但仅美国和斯洛文尼亚分离到病原体。根据国外研究，该病与莱姆病的地区分布相似，我国莱姆病流行区亦应关注此病。6该病全年均有发病，发病高峰为 5-10 月。不同国家的报道略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。（三）主要病理改变及临床表现。病理改变包括多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损伤有关。嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。潜伏期一般为 7-14 天（平均 9 天）。急性起病，主要症状为发热、全身不适、乏力、头痛
9、、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，肝酶升高。严重者可发展为多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血，甚至死亡。老年患者及免疫缺陷患者感染本病后病情多较危重。三、诊断、治疗和报告医疗机构应按照人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）（附件 1）做好诊断和治疗。同时，应加强医务人员的个人防护和院内感染控制工作。各级医疗机构发现符合病例定义的人粒细胞无形体病疑似、临床诊断或确诊病例时，应参照乙、丙类传染病的报告要求于 24 小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它 传染病” 。符合国家突7发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要
10、求的，按照相应的规定进行报告。四、实验室检测各级疾病预防控制机构专业人员和临床医务人员发现疑似病例时，应认真按照人粒细胞无形体病实验室检测方案（试行）（附件 3）进行标本的采集、包装、运送和实验室检测。省级实验室无检测条件或无法鉴定时，应将原始标本及病原分离物送中国疾病预防控制中心进行检测。五、流行病学调查疾病预防控制机构接到疫情报告后，应按照人粒细胞无形体病流行病学调查方案（试行）（附件 2），立即组织专业人员开展流行病学调查，追溯可能的感染来源，调查传播途径及相关影响因素，填写人粒细胞无形体病个案调查表（见附件 2 附表）。出现聚集性病例时，应开展病例的主动搜索，并通过对传染源、传播途径、
11、传播媒介及相关影响因素等的调查分析，及时提出有针对性的预防控制措施。六、专题调查有条件的地区，疾病预防控制机构可根据当地疫情的特点，参照人粒细胞无形体病专题调查方案（试行）（附件 4），组织开展人群血清流行病学、宿主动物和传播媒介等方面的专题调查。8七、预防控制措施（一）做好公众预防的指导和健康教育。避免蜱叮咬是降低感染风险的主要措施。预防该病的主要策略是指导公众、特别是高危人群减少或避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史。蜱主要栖息在草地、树林等环境中，应尽量避免在此类环境中长时间坐卧。如需进入此类地区，尤其是已发现过病人的地区，应注
12、意做好个人防护，穿着紧口、浅色、光滑的长袖衣服，可防止蜱的附着或叮咬，且容易发现附着的蜱。也可在暴露的皮肤和衣服上喷涂避蚊胺（DEET）等驱避剂进行防护。在蜱栖息地活动时或活动后，应仔细检查身体上有无蜱附着。蜱常附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位。如发现蜱附着在身体上，应立即用镊子等工具将蜱除去。因蜱体上或皮肤破损处的液体可能含有传染性病原体，不要直接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎。蜱可寄生在家畜或宠物的体表。如发现动物体表有蜱寄生时，应减少与动物的接触，避免被蜱叮咬。（二）开展医疗卫生专业人员培训。各地应开展对医务人员和疾控人员的培训工作，提高医务人员发现、识别人粒细胞无形体
13、病的能力，规范其治疗行为，以降低病死率；提高疾控人员的流行病学调查和疫情处9置能力，控制疫情的蔓延和流行。（三）提高实验室诊断能力。发现疑似病例时，应及时采集标本开展实验室检测。各省级疾病预防控制中心应逐步提高对该病的实验室检测能力，建立实验室检测的相关技术和方法。已发生或可能发生疫情的地区及有条件的地市级疾病预防控制中心和医疗机构也应逐步建立该病的实验室诊断能力。（四）媒介与宿主动物的控制。出现暴发疫情时，应采取灭杀蜱、鼠和环境清理等措施，降低环境中蜱和鼠的密度。（五）病人的管理。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对病人实施隔离。附件：1. 人粒细
14、胞无形 体病诊疗方案（试行）2. 人粒 细胞无 形体病流 行病 学调查方案（试 行）3. 人粒细 胞无形体病实验室检测方案（试行）4. 人粒 细胞无形体病专 题调查方案（试行）10附件 1人粒细胞无形体病诊疗方案（试行）为指导各地及时、有效地开展人粒细胞无形体病的诊断和救治工作，减少危重和死亡病例，防止院内感染的发生，特制定本方案。一、临床表现潜伏期一般为 7-14 天（平均 9 天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达 40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮
15、疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。二、实验室检查11实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。合并脏器损害的患者，心、肝、肾功能检测异常。病原学和血清学检查阳性。其中：血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为 1
16、.0-3.0109/L; 血小板降低，多为 30-50109/L。可见异型淋巴细胞。尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。血生化检查: 肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。三、并发症如延误治疗，患者可出现机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。四、病例诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一）流行病学史。1. 发病前 2 周内有被蜱叮咬史;
17、122. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;3. 直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。（三）实验室检测。1. 血常规及生化检查（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST） 转氨酶升高。2. 血清及病原学检测（1）急性期血清间接免
18、疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体 IgM 抗体阳性。（2）急性期血清 IFA 检测嗜吞噬细胞无形体 IgG 抗体阳性。（3）恢复期血清 IFA 检测嗜吞噬细胞无形体 IgG 抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高。（4）全血或血细胞标本 PCR 检测嗜吞噬细胞无形体特异13性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达 99%以上。（5）分离到病原体。（四）诊断标准。疑似病例：具有上述（一）、 （二）项和（三）项 1 项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项 1 项中的（2），或（三）项 2 项中的（1）或（2）。确诊病例
19、：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项 2项中（3）、 （4）、（5）中的任一项。五、鉴别诊断（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、 斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。14（五）与发热伴多项酶学指标
20、升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。六、治疗及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。（一）病原治疗。1. 四环素类抗生素（1）强力霉素。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, 日次 , 必要时首剂可加倍。岁以上儿童常用量：首剂 mg/kg；之后，每次 mg/kg, 日次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。（2）四环素。口服：成人常用量为 0.25-0.5g/次，每 6 小时1 次；8
21、岁以上儿童常用量为一日 25-50 mg/kg，分 4 次服用。静脉滴注：成人一日 1-1.5g，分 2-3 次给药；8 岁以上儿童为一日 10-20 mg/kg，分 2 次给药，每日 剂量不超过 1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。 强力霉素或四环素治疗疗程不少于 7 天。一般用至退热后至少 3 天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，15一般可在 24-48 小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药 3-4 天仍不见效者，可考虑排除人
22、粒细胞无形体病的诊断。2利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人 450-600mg，儿童 10 mg/kg，每日一次口服。3喹诺酮类：如左氧氟沙星等。磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。（二）一般治疗。患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。（三）对症支持治疗。1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2. 对有明显出血者，可
23、输血小板、血浆。3. 对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。5. 对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变16化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。7. 应慎用激素。国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。（四）隔离及防护。对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有
24、出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。（五）出院标准。体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。（六）预后。据国外报道，病死率低于 1%。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。17附件 2人粒细胞无形体病流行病学调查方案（试行）为做好人粒细胞无形体病疫情的流行病学调查，准确描述和分析疫情特征，科学制订防控策略和措施，特制定本方案。一、调查目的（一）为病例的核实诊断提供流行病学证
25、据。（二）为了解该病在我国的流行病学及临床特征积累数据。二、调查对象（一）散发病例：包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例。（二）聚集性病例：在同一村庄，或在同一山坡、树林、茶园、景区等地劳动或旅游的人员中，2 周内出现 2 例及以上人粒细胞无形体病（疑似）病例，或在病例的密切接触者中出现类似病例。三、调查内容和方法（一）个案调查和标本采集。发现人粒细胞无形体病病例后，应及时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的基本情况、家庭及居住环境、18暴露史、发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断、转归、密切接触者情况等（见附表人粒细胞无形体病个案调查表），并采集相关标本（见附件 3人粒细
26、胞无形体病实验室检测方案（试行）。1. 基本情况包括年龄、性别、住址、职业、文化程度、旅行史等。2临床资料通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。3. 病例家庭及居住环境情况通过询问及现场调查，了解病例及其家庭成员情况、家庭居住位置、环境、家禽及家畜饲养情况等。4. 暴露史及病例发病前活动范围（1） 询问病例发病前 2 周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有蜱生长的场所，是否有蜱叮咬史。（2） 询问病例发病前 2 周内与类似病例的接触情况，包括接触时间、方式、频率、地点、接触
27、时采取的防护措施等。5. 密切接触者如病例出现出血并污染周围环境、物品时，应对医务人员、陪护人员或其他密切接触者开展追踪调查，必要时应采集相关标本进行检测。19（二）聚集性病例的调查。在出现聚集性病例或暴发疫情时，应注意调查感染来源。如怀疑有人传人可能时，应评估人群感染及人传人的风险。应组织疾控人员或医务人员，采用查看当地医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访。追踪疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者，必要时采集相关样本进行检测。通过查阅资料、咨询当地相关部门等方法，了解当地自然生态环境、媒介分布，以及相关的人
28、口、气象、生产、生活资料等情况。四、调查要求（一）调查者及调查对象。应由经过培训的县（区）级疾病预防控制机构专业人员担任调查员。现场调查时，应尽可能直接对病人进行访视、询问。如病人病情较重，或病人已死亡，或其他原因无法直接调查时，可通过其医生、亲友、同事或其他知情者进行调查、核实或补充。（二）调查时间及调查内容。应在接到疫情报告后迅速开展流行病学调查，调查内容见附表人粒细胞无形体病个案调查表。调查表应填写完整，20实验室检测结果、病人转归等情况应及时填补到调查表中，以完善相关信息。（三）调查者的个人防护。在流行病学调查及标本采集过程中，调查者应采取相应的个人防护措施，尤其应注意避免被蜱叮咬或直
29、接接触病人的血液、分泌物或排泄物等。五、调查资料的分析、总结和利用（一）在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构及同级卫生行政部门报告。（二）疫情调查结束后，各省级疾病预防控制机构应及时将人粒细胞无形体病流行病学个案调查表及流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。（三）疫情调查结束后，各地疾病预防控制机构应将流行病学调查的原始资料、分析结果及调查报告及时整理归档。21附表人粒细胞无形体病个案调查表编码1 一般情况1.1 姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2 性别： 男 女 1.3 出生日期： 年 月 日
30、(若无详细日期 ,填写实足年龄 岁) 1.4 职业： (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆 (6)餐饮业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务业(17) 旅游服务业 (9)医务人员 (13)干部职员 (10)工人 (11)民工 (12)农民 (16)林业 (20)采茶 (21)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物 (14)离退人员 (15)家务待业 (22)不详 (23)其他 1.5 工作单位： 1.6 现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）1.7 联系电话： 联系人： 与患者关系： 2 发病情况2.1
31、发病时间： 年 月 日 2.2 就诊情况就 诊 次 数 就 诊 日 期 就 诊 医 疗 机 构 诊 断 使 用 抗 生 素 名 称 使 用 激 素 名称第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次2.3 现住医院入院时间： 年 月 日2.4 住院号： 2.5 入院诊断： 2.6 是否出院：是 否 如已出院：222.6.1 出院诊断： 2.6.2 出院时间： 年 月 日2.7 本次调查时病人情况： 痊愈 好转 恶化 死亡 2.8 最后转归： 痊愈 死亡 其它 3 临床表现3.1 首发症状、体征： 3.2 主要症状、体征：3.2.1 发热 最高： 入院时： 3.2.2 畏寒 有 无 3.2.3 头痛
32、有 无 3.2.4 头晕 有 无 3.2.5 乏力 有 无 3.2.6 全身酸痛 有 无 3.2.7 淋巴结肿大有 无 3.2.7.1 若有，肿大部位及大小： 3.2.8 巩膜黄染 有 无 3.2.8.1 若有，出现时间： 年 月 日3.2.9 眼结膜充 有 无 3.2.10 皮肤淤点 有 无 3.2.10.1 若有, 出现部位： 3.2.10.2 出现时间： 年 月 日3.2.11 皮肤淤斑 有 无 3.2.11.1 若有, 出现部位： 3.2.11.2 出现时间： 年 月 日3.2.12 牙龈出血有 无 3.2.13 有无皮疹有 无 3.2.13.1 若有, 出现部位： 3.2.13.2
33、皮疹性质： 3.2.13.3 出现时间： 年 月 日3.3 呼吸系统症状3.3.1 咳嗽 有 无 3.3.2 咳痰 有 无 3.3.3 咯血 有 无 3.3.4 呼吸困难 有 无 3.4 消化系统症状3.4.1 食欲减退 轻度 厌食 无 233.4.2 恶心 有 无 3.4.3 呕吐 有 无 3.4.4 呕血 有 无 3.4.5 腹痛 有 无 3.4.5.1 腹痛部位 上腹部 下腹部 其它 3.4.5.2 腹痛性质 绞痛 灼烧样痛 钝痛 压痛 其它 3.4.6 腹胀 有 无 3.4.7 腹泻 有， 次/天 无 3.4.8 大便性状 血便 黑便 水样便 其它 3.4.9 口腔溃疡 有 无 3.5
34、 运动系统症状3.5.1 关节疼痛 有 无 3.5.1.1 部位： 3.5.2 肌肉疼痛 有 无 3.5.2.1 部位： 3.6 循环系统症状3.6.1 心慌 有 无 3.6.2 相对缓脉 有 无 3.6.3 胸闷 有 无 3.6.4 胸痛 有 无 3.7 泌尿系统症状 3.7.1 尿急、尿频有 无 3.7.2 肾区疼痛 有 无 3.8 精神神经症状3.8.1 表情淡漠 有 无 3.8.2 烦躁 有 无 3.8.3 抽搐 有 无 3.8.4 昏迷 有 无 3.9 其它： 4 实验室检查4.1 血常规序次 检 查 日 期 WBC(109/L) N(%) L(%) 异型淋巴细胞 PLT(109/L
35、) 检测单位4.2 尿常规24序次 检查日期 尿蛋白 血尿 管型尿 检 测 单 位4.3 肝功能序次 检查日期 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 检 测 单位4.4 其它检测序次 检查日期 X线 肾功能 血糖 出凝血 时间 其他 检 测 单 位4.5 血清学和病原学检查标本类型 采集时间 检测时间 检测方法 检测结果 检测单位5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）用药名称 剂量 起始日期 终止日期6 流行病学调查6.1 发病前两周活动史日期 所到地点 从事活动种类 1 频次 累计停留时间（小时） 暴露方式 2注：1.活动种类（可重复、多选）： 采茶 割草 打猎 放牧 25采伐 旅游 其
36、它： 2.暴露方式：草地休息 草丛、灌木丛行走 与动物接触 其它 6.2 当地是否有蜱（蜱的当地俗名： ）： 有 无 不知道 6.3 是否见过蜱（蜱的当地俗名： ）： 是 否 不认识 6.3.1 若见过，地点： 6.4 是否被蜱叮咬过是 否 不知道 6.4.1 若被叮咬过，时间及次数： 1 个月前，次数 1 个月内，次数 第一次叮咬时间： 年 月 日第二次叮咬时间： 年 月 日6.4.2 叮咬部位(可多选) ： 脚 腿 腹部 背部 颈部 其他 6.4.3 叮咬时有无疼痛感？有 无 6.5 发病前两周有无皮肤破损： 有 无 6.6 是否听说过类似病例： 是 否 6.6.1 若听说过，病例姓名：
37、病例具体住址： 6.7 发病前是否接触过类似病人： 是 否 6.7.1 所接触病人情况姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断 接触时间(最早最晚) 接触频次 接触方式 联系方式注：接触方式(可多选)： 直接接触病人血液 直接接触病人分泌物、排泄物救治/护理 同处一室 其它（在表中注明） 6.8 饲养与接触动物情况动物种类 数量 动物身上是否有蜱附着 发病前 2 周是否与动物接触6.9 患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)6.9.1 住宅周围环境有无杂草灌木生长： 有 无 266.9.2 住室内卫生状况： 好 一般 差 6.10 病前一个月家中是否发现过老鼠？ 有 无 不知道
38、6.11 病前一个月内是否接触其它野生动物？是 否 不知道 如是，接触时间： 年 月 日接触方式： 7. 调查小结：调查单位： 调查人员签名： 调查时间： 年 月 日27附件 3人粒细胞无形体病实验室检测方案（试行）为保证及时、科学地采集、运送人粒细胞无形体病病例（包括疑似病例）及疫源地调查的各种类型标本，规范人粒细胞无形体病的实验室检测程序，提高检测质量，为明确诊断或开展相关的科学研究提供实验室依据，特制定本方案。一、样本采集对象（一） 人粒细胞无形体病病例（包括疑似病例，以下同）。（二） 病例密切接触者或其他健康人群。（三） 疫源地可疑宿主动物（野生动物及狗、羊、牛等家畜）、媒介蜱。二、标
39、本种类及采集方法（一） 抗凝血。常用 EDTA 抗凝管或枸橼酸盐抗凝管采集血液 5ml，用于病原分离。应尽可能在病人使用抗生素前进行血液的采集。（二）非抗凝血。用无菌真空管，采集病例、健康人群及宿主动物非抗凝血 5ml，用于血清抗体及 PCR 检测。采集后，应及时分离血清，将血清、血球分别保存。急性期抗体及 PCR 检测用血液28采集尽可能在发病后 1 周内，恢复期抗体检测标本采集至少间隔 2-3 周。如第 2 份血清在 1 个月之内抗体升高不明显的，应建议间隔 2-4 周后采集第 3 份血液标本。（三）包涵体检测血涂片的制备。采集血液标本后，制作厚血片，进行红细胞裂解处理等。（四）媒介蜱标本
40、的采集。采集动物体表媒介蜱，用镊子夹取，放入铺垫有潮湿滤纸或纱布的青霉素小瓶或试管中，用纱布包紧瓶口以防止蜱爬出。实验室接到蜱标本后，首先应进行种属鉴定，然后按类别分组（1-5 只蜱/ 组），采用 75%酒精浸泡 30min 后，用无菌蒸馏水反复冲洗 3 次。最后进行分组研磨，研磨液用于提取 DNA，进行 PCR 扩增。（五）有条件时，可采集活检或尸检标本，冰冻、福尔马林固定或石蜡包埋后进行实验室检测。具体方法参照病理实验室相关要求和卫生部传染病人或疑似传染病人尸体解剖查验规定的相关要求。三、标本采集和保存注意事项标本采集应符合无菌操作要求。抗凝血如不能立即床边接种，应置于 4环 境保存，避免
41、冰冻（不超过 2 周）。非抗凝血应及时进行无菌分离血清，血清用于抗体检测，血球部分研磨后提取 DNA 用于 PCR 检测。如不能及时检测，可暂置29于20环境保存。所有标本应置入大小适合、带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，拧紧管口。标本采集后，应认真填写采样登记表。四、实验室检测（一）包涵体的检测。 1. 血片及白细胞涂片制备采集的抗凝血标本尽快用血球层推血片，待干燥后冷丙酮固定 10min；或提取抗凝血中的白 细 胞并进行涂片，待干燥后冷丙酮固定 10min。2. 染色通常采用瑞氏（Wright）染色法、姬氏(Giemsa)染色法及瑞姬混合染色法。有条件的实验室，可使用美国 CDC 推荐的染色方
42、法。3. 染液配置方法（1）瑞姬染液：取瑞氏染料和姬氏染料各 0.5 g，以甲醇研溶，加甲醇 500ml 保存，每天摇匀次，周后可使用。（2）改良 Mc Donald 法瑞姬染色剂：75 ml 甘油（分析纯）中加入磷酸盐缓冲液（Na 2HPO4 1g 和 KH2PO4 2g），以 4 ml 蒸 馏水溶解，37 水浴 24 h 溶解混匀，用滤纸过滤，保存于密封的棕色瓶中备用。上述甘油缓冲液 1.5 ml 加瑞姬染色剂 50 ml，混匀后 备用。4. 染色步骤30血推片或白细胞涂片分别以两种染色剂染色 2 min，再加蒸馏水作用 5 min，用自来水冲洗。5. 结果观察中性粒细胞中可见桑葚状包涵体
43、（见图 1），并注意保存相关标本，以便进行复核。（二）血清学检测。常用血清学方法为间接免疫荧光（IFA）法。采集急性期（发热初期，一般发病 1 周内）与恢复期（至少间隔 2-3 周）双份血清。如恢复期血清抗体检测阴性，应建议医生采集第 3份血液样本（间隔 2-4 周）。1. 试剂 使用国际推荐的、经过 ISO 质量认证的产品。2. 方法及操作按说明书进行。3. 结果解释IFA 检测结果解释按说明书进行。如果同时检测双份血清，IgG 抗体 4 倍升高，则结果强烈支持嗜吞噬细胞无形体感染。如果急性期抗体升高，而恢复期没有升高或轻微升高，则应采集第 3 份血液样本（间隔2-4 周）进 行进一步检测。 （三）嗜粒细胞无形体核酸 PCR 检测。目前，国际推荐使用 16S rRNA 基因检测方法，有条件的实验室，可进一步选用热休克蛋白基因 groEL 扩增方法。
