1、腹痛的临床思维 摘 要： 腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类，急性腹痛和慢性腹痛。急诊科常见的多数是急性腹痛，急性腹痛的病人大多发病突然，疼痛剧烈，伴有消化道症状：如恶心、呕吐，腹泻，发热，黄疸，呕血，黑便等。一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相应的消化道表现，以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。甚至是腹部 CT 平扫，均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见，在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。详尽的病史采集，再次的体格检查，评估患者的腹痛是否危急生命，如果需急诊手
2、术，急诊 PCI，急诊输血等，应该立即给予相应的治疗。如果患者生命体征稳定，但是腹痛的原因不明确，可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。关键词:急性腹痛 / 初步诊断 / 临床思维 / 腹部超声检查 / 生命体征稳定 / 消化道症状 / 腹部 CT 平扫 / 病史采集一、 临床思维的必要前提:(一)病史询问要点 1年龄与性别 小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。 2职业 特别注意铅接触史。铅中毒者可因
3、平滑肌痉挛导致腹绞痛。3既往史 有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。 4起病方式与诱因 急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。 5腹痛的部位与规律 腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。 6
4、腹痛的性质与程度 隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍；老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。7腹痛与体位的关系 胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解；胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻；反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻。8腹痛的伴随症状(1)伴发热、寒战，提示炎症。(2)伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。(3)伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)
5、。(4)伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多提示胃肠梗阻。(5)伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。(6)伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。(7)伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。(二)体格检查重点:在全面体检的情况下，特别注意下列各项：1腹部情况(1)腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肠型及蠕动波。(2)压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否
6、触及。Murphy 征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。(3)肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。(4)肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。2腹部以外情况 体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。(三)实验室及辅助检查: 1。必须要做的检查 (1)血常规：白细胞计数增高及中性白细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。
7、(2)尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。(3)粪常规及隐血：应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。(4)血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注意采血时间。腹痛后 812h 血淀粉酶达最高峰；过早或过晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。(5)X 线腹部平片：有无膈下游离气体及阶梯状液平；前者提示空腔脏器穿孔，后者提示肠梗阻。X 线胸片：有无肺炎及胸腔积液。肺大叶炎症可表现为上腹痛；胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。(6)腹部 B 超、CT、MRI：肝、胆、
8、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石等。(7)内镜(胃镜及结肠镜)对胃及结肠器质病变有确诊价值(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。(8)心电图：有无心肌梗死。2应选择做的检查 (1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血糖有时也可引起剧烈腹痛。(2)疑有电解质紊乱者，测血钠、钾、钙、氯及 pH。低钙、低钠血症可有腹痛。(3)疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。(4)疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细胞明显增多，铅定量增高。(5)疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。如抽得
9、血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。腺苷脱氨酶(ADA)增高有助于结核的诊断。(6)疑有肿瘤者，可测肿瘤标记物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、肠癌的诊断。(7)疑有泌尿系结石者，可做腹部平片或静脉肾盂造影，有助于肾脏结石、结核及肿瘤诊断。(8)疑有腹型癫痫者，可做脑电图，癫痫者有放电波。(9)疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者，可行经皮穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病变者，可做血管多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)或选择性血管造影。(11)疑有腹腔结核或原因不明的腹水，可行腹腔
10、镜检查，必要时腹膜活检。(12)疑有结缔组织病变者，可做抗核抗体、抗链球菌溶血素“O”滴度测定、抗 ENA 抗体(抗 RNP 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SS-A 抗体、抗 SS-B抗体等)及类风湿因子测定，必要时还应测总补体活性(CHso)、补体(C3)及血狼疮细胞检查。(13)疑为血卟啉病者，发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性。(14)疑为妇科病变者，请妇科会诊，必要时行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宫外孕破裂或黄体破裂出血的诊断。(15)疑为急腹症者，请外科会诊，以免贻误手术时机。 二、思维程序第一步 是急性腹痛还是慢性腹痛 急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、胆
11、管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。第二步 是腹部疾病还是腹外疾病 腹外疾病包括：胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；中毒代谢疾病如：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。第三步 如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变 带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12 肋软骨有无压痛。软骨炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕。第四步 如为腹内
12、脏器病变，是哪个器官 一般病变器官与腹痛部位相关。如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变；右下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变；左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变；中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。左右侧腹部痛，应考虑肾、输尿管病变等。阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于阑尾有九种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。第五步 腹痛的可能病因是什么 病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。第六步 如何处理包括病因治疗和对症处理。但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断。
