1、Chapter9 消化系统疾病,Work while you work; Play while you play; This is the way; To be cheerful and gay. A. D. Stoddart,第六节 肝硬化,Liver criihosis,概 述,肝细胞变性坏死 病因 结缔组织增生 肝细胞结节状再生 改建 肝脏变形、变硬 血循环途径,肝脏结构,Liver criihosis,分 类,病毒性肝炎性 病因 酒精性 胆汁性 隐源性肝硬变 小结节型 形态 大结节型 大小结节混合型 不全分割型,Liver criihosis,目前我国多使用结合病因、病变特点及临床表现
2、的综合分类法,门脉性（小结节型）坏死后性(大结节型或混合型)胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化等,Liver criihosis,相当于小结节性肝硬变,一、门脉性肝硬化,Liver criihosis,病毒性肝炎：在我国病毒性肝炎是主要原因，尤其是乙型肝炎病毒。慢性酒精中毒：是欧美国家引起肝硬变的主要原因。 营养缺乏：长期缺乏蛋氨酸、胆碱毒物中毒：砷、黄磷、四氯化碳等,病 因,Liver criihosis,发病机制,1、肝细胞变性坏死,2、肝细胞再生呈结节样排列,3、纤维结缔组织增生,病理变化,肉眼观察：早期体积正常或稍大体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面弥漫小结节状(1cm
3、) 切面结节呈岛屿状，大小一致，周围有灰白色纤维条索薄而较均匀。,门脉性肝硬化，肉眼观,Liver criihosis,门脉性肝硬化，切面,Liver criihosis,镜下观察：假小叶（pseudolobule）广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶重新分割,包绕形成大小不等圆形或椭圆形的肝细胞团。,Liver criihosis,假小叶,Liver criihosis,正常肝小叶与假小叶的区别,临床病理联系,门脉高压症脾肿大胃肠淤血腹水侧支循环形成,肝功能不全出血倾向内分泌紊乱黄疸肝性脑病,Liver criihosis,一、门脉高压症,1、正常肝脏血液循环途径 (入肝血管) 门静脉 小叶间静
4、脉 肝血窦 中央静脉 肝动脉 小叶间动脉 肝静脉 小叶下静脉 下腔静脉,胃左右静脉脾静脉肠系膜上下V,Liver criihosis,1、门脉高压原因:,肝窦闭塞/窦周纤维化 （窦性阻塞）假小叶压迫小叶下静脉（窦后阻塞）； 肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成吻合（ 窦前阻塞）；中央静脉周围纤维化，管腔闭塞。,Liver criihosis,（1）脾肿大70%-85%可出现。肉眼观：脾肿大，500-1000g，质硬、切面呈褐色。脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少（2）胃肠淤血食欲不振、消化不良,2、临床表现：,Liver criihosis,（3）腹水形成,门静脉压力肠系膜毛细血管流体静压 血
5、管通透性水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔。小叶下静脉及淋巴管网受压窦内压升高淋巴液生成增多过多的淋巴液漏入腹腔。肝硬化肝细胞合成白蛋白功能低蛋白血症血浆胶体渗透压肝脏灭活激素能力下降血醛固酮和ADH升高水钠潴留 腹水形成。,肉眼观：淡黄色透明的漏出液，量较大。,Liver criihosis,(4)侧支循环的建立,Liver criihosis,门静脉分支胃左静脉食管下段静脉丛奇静脉 上腔静脉右心。 结局 食管下端静脉曲张，破裂上消化道大出血。,门静脉分支附脐V脐周静脉网 腹壁上静脉上腔V 腹壁下静脉下腔V体症 脐周静脉网曲张-“海蛇头” caput medusae,梅杜莎,Liver criih
6、osis,门静脉分支肠系膜下静脉直肠静脉丛髂内静脉下腔静脉。影响直肠静脉丛曲张痔核破裂出血便血。,Liver criihosis,二、肝功能不全,(1)出血倾向：肝合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少及脾功能亢进所。(2)性激素紊乱：肝脏对雌激素的灭活能力下降，引起性激素的紊乱。 蜘蛛痣、肝掌等,Liver criihosis,蜘蛛痣,肝 掌,Liver criihosis,(3)黄疸：是晚期肝硬变病人重要的临床表现之一。多因肝内胆管的不同程度阻塞及肝细胞坏死引起。(4)肝性脑病：出现在肝硬变的晚期，是肝功能不全的严重后果，也是肝硬变病人的常见死因之一。(5)血浆蛋白变化：血浆白蛋白含量减少
7、，A/G比值下降。,Liver criihosis,预 后,1.功能代偿2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因3.癌变率：2.4%34.5%,常见消化道肿瘤,Pathology,Common carcinoma of digestive tract,深度：粘膜层，原位癌或粘膜内癌 粘膜下层转移：无淋巴结转移(胃癌例外)预后：术后五年生存率：食道癌90%，胃癌 54.8-72.8%，大肠癌(A1期)几乎100%检查：拉网脱落细胞学，纤维镜粘膜活检,早期癌 early carcinoma,进展期癌advanced carcinoma (中晚期癌)： 取决于浸润深度而不是广度，
8、浸润越深愈后越差 。 肉眼类型：隆起型、溃疡型、浸润型,Pathology,Carcinoma of esophagus,食管癌,组织来源：食管黏膜上皮或腺体。食管癌是多因素和多基因作用的结果，也是环境因素和宿主遗传因素相互作用的结果。相关因素： 环境因素 膳食因素 遗传因素,Introduction,前 言,部位：多发生在食管三个生理狭窄 中段下段上段类型：,Pathologicalchange,病理变化,早期食管癌中晚期食管癌,肉眼观：管壁无明显异常，或呈轻度局限性僵硬。镜下观：为原位癌和粘膜内癌，亦可为粘膜下癌。鳞癌居多。,Pathologicalchange,早期食管癌 early e
9、sophageal carcinoma,中晚期癌：有症状，进行性吞咽困难。,Pathologicalchange,中晚期食管癌advanced esophageal carcinoma,肉眼类型： 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,组织学类型： 鳞癌，90 腺癌 未分化癌,中晚期食管癌的肉眼类型,A 髓质型 B 蕈伞型 C 溃疡型 D 缩窄型,髓质型食管癌：较常见，累及食管全部或大部,管壁内浸润生长,切面较软,似脑髓组织。,肉眼类型,Diffusion,1、直接蔓延 上段癌喉、气管、颈部软组织 中段癌支气管食管支气管瘘 主动脉食管主动脉瘘大出血死亡 下段癌贲门、心包2、淋巴道 （常见） 上段癌颈
10、和上纵隔淋巴结 中段癌食管旁和肺门淋巴结 下段癌贲门旁、食管旁、腹腔上部淋巴结3、血 道 肝、肺；肾、骨、肾上腺。,扩散方式,早期：无明显症状，部分患者有食管内异物感。中晚期：进行性吞咽困难，严重者不能进食，出现恶病质，最后全身衰竭而死亡。,Clinicalrelationship,临床病理联系,Carcinoma of stomach,胃 癌,Pathology,胃癌是最消化道最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道恶性肿瘤的第一位，全身癌肿的第五位。4060岁多发，近年来有年轻化趋势。北方比南方多，沿海比内地多，日本多，美国低。男:女约为3:1或2:1。,前 言,Introduction,1.
11、饮食因素：亚硝酸盐含量、霉菌毒素。 2. HP感染：胃癌发生的主要危险因素。3. 地理分布：日本、智利、芬兰等。4. 慢性胃病：萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡伴异型性增生。,病 因,Pathogeny,好发部位：胃窦部，尤其是小弯侧，余为胃底贲门部和胃体部。根据病程和病变分为：,病理变化,早期胃癌 进展期胃癌,Pathologicalchange,隆 起 型,平 坦 型,凹 陷 型,早期胃癌的肉眼形态,早期胃癌的组织学分型原位癌及管状腺癌:最多见乳头状腺癌：次之未分化型癌：少见,进展期胃癌的肉眼形态：,溃疡型ulcerative type,息肉型polypoid type,浸润型infiltrat
12、ive type,息肉型胃癌：微小弯近幽门侧见一半球型较大肿物凸向胃腔，灰白色，质地较硬，表面有溃疡。,肉眼类型,溃疡型胃癌：底部常浸润性生长，边缘隆起呈火山口状，底部凹凸不平，质脆，易出血。,肉眼类型,革囊胃limits plastica,浸润型胃癌：胃壁增厚，变硬，癌组织不形成明显肿块，呈局限型或弥漫性侵袭性生长。,肉眼类型,1、管状腺癌: 最多见，分化较高。2、髓样癌：癌组织呈巢状或条索状，实质多余间质，恶性称度高。3、硬癌：癌细胞无腺样排列、细胞小，间质结缔组织丰富，恶性度高。4、粘液癌 (mucoid carcinoma): 癌细胞产生粘液分泌到细胞外，形成粘液湖，癌细胞漂于湖中，恶
13、性程度较高。 印戒细胞癌 (signet-ring cell carcinoma): 恶性程度高，癌细胞浆内出现大量粘液，将胞核挤于胞浆一侧，形似印戒。,进展期胃癌的组织学类型,1、直接蔓延2、淋巴道转移：胃癌转移的主要途径，癌组织幽门下及胃小弯淋巴结腹主动脉旁、肝门或肠系膜根部淋巴结。3、血道转移：晚期，门静脉肝、肺、肺4、种植性转移：腹腔、卵巢（转移性黏液瘤Krukenberg瘤）等。,扩散方式,Diffusion,早期无症状进展期，上腹饱胀、疼痛、消瘦、贫血、幽门梗阻或吞咽困难、呕血、便血及上腹部肿块；癌细胞种植于腹腔可出现血性腹水；上消化道大出血；晚期出现恶病质。,临床病理联系,Cli
14、nicalrelationship,Pathology,Carcinoma of large intestine,大肠癌,是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发病仅次于胃癌和食管癌居第3位。中老年人多见，发病年龄高峰3050岁，男多于女。临床表现主要为贫血、消瘦、大便次数增多或肠梗阻。,Pathology Department of Hebei Medical College for Continuing Education,Introduction,前 言,Pathology Department of Hebei Medical College for Continuing Educati
15、on,Pathogeny,1、饮食因素：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食与大肠癌的发生有关。2、遗传因素：有家族性高发现象。家族性腺瘤性息肉是常染色体显性遗传病，约占大肠癌发病率的1%。3、某些伴有肠粘膜增生的慢性肠疾患：肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤等。,病 因,部位：直肠最多见(50%)，其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。类型：,Pathologicalchange,Pathology Department of Hebei Medical College for Continuing Education,病理变化,早期大肠癌进展期大肠癌,Pathology Department of
16、 Hebei Medical College for Continuing Education,Pathologicalchange,进展期大肠癌,肉眼类型： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型,组织学类型： 腺癌，最多见 未分化癌 鳞癌,肉眼类型,隆起型大肠癌：肿瘤呈息肉状或盘状向肠腔突出，可伴有表浅溃疡，多为高分化腺癌。,Diffusion,1、局部扩散：浸润浆膜后，可直接蔓延到邻近器官（前列腺、膀胱、腹膜及后腹壁）。2、淋巴道转移： 癌肠旁淋巴结肠系膜根部腹股沟、直肠前凹及左锁骨上淋巴结。3、血道转移：晚期，血行肝、肺、骨等；右半结肠肝右叶；左半结肠肝左叶、肝右叶。4、种植性转移：常见种植于
17、膀胱直肠陷凹和子宫直肠陷凹。,扩散方式,发生在左侧和右侧明显不同1、左侧：浸润型多、腔细、早期梗阻、粪便成型；2、右侧：隆起性多、肿块、腔宽、梗阻出现晚、粪便稀。肿瘤刺激及其继发感染、坏死、出血，临床出现腹胀、腹泻、腹痛等症状。,Clinicalrelationship,临床病理联系,原发性肝癌,primary carcinoma of liver,Pathology,原发性肝癌由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。全球内以东南亚和非洲撒哈拉沙漠以南为高发区，每年约25万人死于肝癌。我国每年约11万人死于肝癌，沿海高于内地，东南东北高于西南西北。中年人多发，男性多于女性。,前 言,Intr
18、oduction,1、病毒性肝炎:乙型肝炎与肝癌密切相关。2、肝硬化：坏死后肝硬化多见。3、霉菌及其毒素：黄曲霉毒素。4、亚硝胺类化合物：二乙基亚硝胺实验性肝Ca。5、肝细胞不典型增生,病 因,Pathology Department of Hebei Medical College for Continuing Education,Pathogeny,肉眼观：,病理变化,巨块型结节型弥漫型,早期肝癌,中晚期肝癌,Pathologicalchange,早期肝癌,早期肝癌（小肝癌）：指单个癌结节最大直径3或两个癌结节合计最大直径5cm以上，多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块, 可见卫星结节，
19、常出血坏死。少合并肝硬变。,肉眼类型,肉眼类型,结节型肝癌：最常见，直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓常伴肝硬变。,肉眼类型,弥漫型肝癌：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布，与肝硬变不易区别。难手术切除。,镜下病变,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）：占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，核大，核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型)、腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。血窦丰富，可分泌胆汁。,胆管上皮癌：癌细胞与胆管上皮相似，有不同程度异型性，间质中有较多的纤维结缔组织。占20%。,镜下病变,肝内蔓延转移：门静脉分支肝内转移肝外转移1.淋巴道肝门淋巴结、上腹部和腹膜后淋巴结2.血道肝静脉肺、肾上腺、脑、骨3.种植腹膜、卵巢等,扩散方式,Diffusion,早期肝癌：无明显临床表现，又称为亚临床肝癌。晚期肝癌：肝区疼痛、肝区肿物、食欲缺乏、乏力、肝增大、黄疸、腹水、进行性消瘦。,临床病理联系,Clinicalrelationship,病毒性肝炎的基本病变属于：A 卡他性炎 B 出血性炎 C 变质性炎 D 特殊性炎我国门脉性肝硬化的常见原因为下列哪种？A 慢性酒精中毒 B 营养缺乏C 毒物中毒 D 病毒性肝炎假小叶；肝硬化简述病毒性肝炎的基本病理变化。,复 习,
