1、一至五层外墙脚手架拆除报验申请表工程名称：西安翻译学院南区西 2#教师公寓 编号： 致：陕西伍诚项目管理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成一至五层拆除外架前的临边防护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、脚手架拆除申请表2、脚手架拆除前验收记录承包单位（章） _江苏建兴建工集团有限公司陕西分公司项目经理 ： _日 期 : _审查意见：项目监理机构_总/专业监理工程师_日 期_脚手架拆除前验收记录工程名称：西安翻译学院南区西 2#教师公寓施工单位：江苏建兴建工集团有限公司陕西分公司 序号 拆除部位 验收内容 施工单位验收记录 监理（建设）单位验 收记录1 拆除方案必须有可
2、操作性 符合要求2 安全技术交底 符合要求3 临边防护必须维护到位 符合要求4 上岗人员是否持证上岗 持证上岗5拆除前连墙件及架管扣件有松动的必须加固牢靠符合要求6 水平防护网必须随架体拆除 符合要求7外墙砌体的缝隙、孔洞必须填塞饱满，墙体对拉螺杆必须割除符合要求8 拆除区域内的临时警界区域，必须合理、安全 符合要求9 上岗人员的安全防护用具必须安全牢固 符合要求10一至五层拆除部分与未拆除部分，架体必须分离；其无承载力的传递符合要求施工单位检查评定结果全部验收内容符合设计及规范要求班组负责人： 年 月 日项目安全员： 年 月 日监理（建设）单位检查评定结论 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日
