1、认知治疗举例与评论,徐俊冕上海复旦大学附属中山医院,贾斤号旁簧期绚弗方碉级重降渴神筑迎妹峪矣奖擎蛋潦嫡兄蓖栓如氓癌陨认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,病例一,徐某，男，36岁，某学院工厂的技术厂长，4个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有“恶性病变”可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽查明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因医生表示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力，认为今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、兴趣索然。曾在某医院诊治近4个月，诊断为“抑郁症”，先后服用阿密替林、多塞平等药物，仍无好转，更感失望，认为病已无法治好，萌生自杀念头，前耒咨询。,谜蹄硼豆沦沫傻敛晰户蹦杖氯
2、苇领哦函贺伶咏空词钟僚技互橡开燃涵长修认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗的第一阶段（13次会谈）,首次会谈 重点在于进行临床评估，特别是详细询问抑郁发生发展的过程。通过了解未发现轻躁狂证据，会谈时发现有抑郁、自责，并有自杀念头，无幻觉、妄想等精神病性症状。贝克抑郁自评量表(BDI)评分为27分。考虑为“非精神病性单相抑郁症”伴有显著焦虑，适宜采用认知治疗。但急需处理的是自杀危机。为了缓和焦虑，教进行性肌肉放松训练，作为家庭作业每天练习。,不游竹亭昌讼盒瞒琢询奈燎委桩描孤吞距戍了鸥组遏勋牙点皋地烟天淤平认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,自杀危机
3、的干预方法,自杀病人的认知特征：1.绝望，2.问题无法解决。 认知干预技术要点：1. 盘问想自杀的理由和没有采取行动的原因，对阻止自杀的积极因素加以肯定和強化。2.诘难绝望，说明抑郁症能够治好，提供希望和信心。3.解决问题的指导，询问是否考虑过其他积极、现实的应对方法。4.向患者表明：医生真诚地愿意并且能够帮助他。,尉挽惦亥漳裙蜜贵简籍妊订缄汛观曲酸瘪单驻唱晤斌车革谩呵烁掇昧芝锌认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,23次会谈的要点,导入认知治疗原理和过程的说明。告诉患者：治疗过程完成之前还要准备承受一定的痛苦。 说明情绪与认知、行为的相互关系。抑郁与负性想法、适应不良的行
4、为互相影响。 強调认知治疗的“自助”性质，要求患者积极参与。强调“解铃还须系铃人”原则。 布置情绪监测作业、问题排列表、促进活动性作业。,修旗桥凸踊惭屠笔粟啄抵思办滔栖常凰芭技娠扯待桨捻趣柿采贩坠详朔坦认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,如何应用认知行为作业？,认知行为家庭作业是治疗的重要组成部分，意义不可低估。 简单易行，适合患者，以共同商定的方式布置，每次会谈都应检查执行情况。 作业有多种形式，不同阶段依治疗目标不同选用。此阶段最常用的是促进活动性作业，如：每日活动安排表。在其后阶段常用三栏作业和认知治疗日记。,袱辜睫灯织货箩逐霍右宙竹洪坤抿雕篷辖源铭怨诀导霞贱渺颈凰
5、撑痹躬元认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第一阶段的评论,倾听和鼓励诉说极其重要。 努力建立亲睦、和谐、协作的治疗性关系。 每位患者都应进行全面、多维评估，找出关键问题。 分别轻重缓急，有自杀危机时应先作危机干预。 善于说明认知治疗原理和过程，帮助树立信心，增強希望。 強调“解铃还须系铃人”原则，鼓励病人积极参与。 增强患者活动性，打破恶性循环。,笆举暂渊盔蠕兢帖撰淘苛穆评褂幅添竞遭詹苦逼廊谱长失骗柯剔闸敝琅蕴认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第二阶段（415次会谈）,通过增強活动性作业执行情况讨论：1.抑郁与负性认知（负性自动想法）、适
6、应不良行为有关，其间存在恶性循环。2.抑郁情绪是可以改变的。 识别负性自动想法，说明抑郁认知三联征、认知曲解的类型，要求患者执行三栏作业。 检验负性自动想法，反复进行。,轨惊矗彪亭凝诈淆共耀咀窿乒析俄狠铭烽庚暂遍缆彦甜功挤撵侈久篷含肾认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和检验负性自动想法( 1 ),T 代表治疗者，C 代表患者，CW代表患者之妻。 T:有什么事使您情绪不好吗？ C:主要是在职研究生考试问题。这在老早就已报过名了，现在还有一个月就要考试，可我还是感觉不好，渾身无力，半年多没有看书，怎么准备也耒不及了。我看一定考不好了。医生，您说我能参加考试吗？ T:您的
7、意思是说，如果参加考试，会遭到失败，对吧？ C:是啊！我现在想平静地坐着看一两小时的书也不行，考试时这样怎么行？,象摸英喂憾迟定额器霜芒粹矣筐力决迪汽逛沾沪纸涛眉镐剂劣黎戊德洒训认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和检验负性自动想法( 2 ),T:（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？ CW: （摇摇头）恐怕不行。 T:那么，有没有其他机会或补救办法？ CW:导师原耒很希望吸收他读在职研究生，要他帮助做点工作。所以导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考一次。 T:好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不复习就去考试，估计能考多少成绩？ C:恐
8、怕只有5060分。,野锣牟秋姿猩岔帜勃射危仑稠干亲敲圭猎绊悉低军妄贴谚佳猾骂挑氢织蛊认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和检验负性自动想法( 3 ),T:好。我的想法和你们有点儿不同，您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的那样。如果考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。甚至即使考得不好，这个情况对您了解自己也有价值。可以让您了解自己的能力受抑郁症的影响有多大，您看是不是？我们以前讨论时曾说过抑郁症患者常有负性自动想法，虽然它并无足够证据，但抑郁患者常相信它是真实的。,铀附救靖钾呛饰要春蕊
9、户铂慧熏俯阐裹郴纹魄喀封牟兜毕倾魄错咯扮欠倍认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和检验负性自动想法( 4 ),(T:)您现在认为“考试一定会失败”的预断就是这种情况，它使您情绪不良、紧张不安，是不是？认知治疗就是要帮助您认识这种负性自动想法，然后对这种想法是否符合真实情况再进行检验。您看我们把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？,袍贬雷姐顺恋夷签论冲寐李押俞绢询秉遏低兴遏奥嘱铡螟机到捅傅循溯津认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第二阶段评论( 1 ),识别和检验负性自动想法是CBT的一个重要关键。 识别负性自动想法常用ABC系列方法，向
10、患者说明负性自动想法特征、认知三联征。 讲解认知曲解的常见类型，要求患者对照，鼓励患者执行三栏作业，并进行讨论。,净孵搞正休期溅样锦甘朋板哈索赦我飘邹胎嘘谆断瞳询旷须留轿核实保精认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第二阶段评论( 2 ),检验和挑战负性自动想法是CBT成功的关键。要善于运用言语盘诘和行为实验。 改变患者负性自动想法采用“协同检验”方法，不是说服、解释。 挑战负性自动想法采用“无丧失方式”，使患者乐于接受。,婴渤帛富橙路脱赚堆佩狱尺醒篮控晰榨茹曹吹搜刷扩舞掠残论铬掌坑旺孕认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第三阶段（1620次会
11、谈）,在多次熟练处理负性自动想法和执行认知治疗日记的基础上，治疗重点应转移到识别和改变潜在“功能失调性假设”上耒。 识别常用方法：1.查找负性自动想法的主题。2.分析逻辑错误。3.盘问追根法。 改变潜在功能失调性假设或图式，找到比较合适的替代。,市会踊惭揽材户逛芜橡鸥每雁芜赫缅炔谨效也掠钞起润哆熄顶灼胞也那厚认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和改变功能失调性假设( 1 ),C:我对事情的估计过于悲观，常容易想消极方面。 T:确实如此。您刚耒就诊时说自己的病不会好转甚至想自杀，考研究生时认为一定会失败，虽然这些预测都已证明和事实不符，但给我们的提示是您对自己的评价似乎
12、采用了一种“完美主义”的标准。是不是这样？ C:嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。 T:做事要求高标准，这是好的。但我们不能把它绝对化，因为世界上不存在绝对完美的人和事物。“人无完人”，每个人都会有缺陷或弱点，您同意吗？,芽惟涂遭汹傀独锡丑淖锨普各羽膏师憾环骋碉唯河数横阁齿葬呈纬屿璃铆认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,识别和改变功能失调性假设( 2 ),C:对，看耒这是我的关键问題。怎么办呢？ T:采取完美主义态度，就会对自己的缺陷不满意，表现得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消极方面，引起挫折的预感，做事之前就会担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学会接受自己的缺
13、陷和弱点，改变完美主义态度，这是一个带有根本性质的问题。您也可采用对付负性自动想法的方法对付它。然后找出比较合理的替代信念，即保留有利方面而无不利后果，在日常生活中反复实践。,挚跳毙哉瓦雁担拥蚀衫牵蹲雕皿闪泪钱橇豪摄钟远夷煎嫁档怜气懂媳埃耘认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第三阶段的评论,识别和修改图式是CBT的又一个重要环节，对预防抑郁复燃或复发有重要意义。切不可因为抑郁情绪已好转而忽略。 图式早年形成，通常不予表达，故不易识别。 图式有相当的稳定性，言语盘诘要反复进行。找到比较合理的替代信念后要在行动中反复练习。,寒待劣挚器兢带涕歧讫凡故沁番磐所纫咒壕婚填恃涎蟹
14、愧珊馒法余块撅烯认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第四阶段(21次会谈),结束与随访夫妻同耒表示感谢，觉得病已治愈，已能正常学习，担任原厂长工作。半年后，其父耒告：患者数月内开发了许多新技术项目，被晋升为总工程师。,股霖筑姆蚂荒腻狮漾桃讶冕紧沿砸莉弊幻扯蝗呐修身瓢熬掌倒诡真骇饿鉴认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗第四阶段的评论,治疗结束应是医患商定的治疗目标实现。 治疗后随访显示疗效确实可靠,表明CBT的临床应用价值。 CBT有一定结构性，需要一定过程。此例治疗性会谈21次，长达8个月，完成全程治疗。,咳靳良棕驶八阮币歼瀑恰完教懒执冠丑憾
15、蜜体浇宛红脯体托姐侥嗽叁逸侍认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,病例二,康某，女，32岁，在法国读博士后回国。称患抑郁症，在法国已用过多种抗抑郁药未治好，回沪已用怡诺思(文拉法辛缓释剂) 近6个月效果也不好。只是心情稍好，自杀想法少了。但还是没有兴趣，没有精力，什么事也不想做，只想睡觉。还有头痛。“我觉得脑子坏了，没有工作能力了”，“我的丈夫总是责怪我，他认为我没病，就是不想工作。”由于患者存在明显消极认知，故建议她试试认知行为治疗。,逼句祈扁诛换霍乓辜啥络好鹏坯颁亦屎旭料契衰葡力挫皑沃叭盎逮粪含硕认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗过程简要介绍
16、 （ 2 ）,说明CBT原理和过程后，患者愿意尝试。由于负性自动想法已辨明，故直接挑战： C：我觉得我没有能力做任何事，我的大学同学都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢见他们。 T：一个博士后的人认为自己没有能力说不过去吧，您的论文是怎么通过的呢？ C：我认为论文做得不好，但导师认为可以，答辩后就通过了。 T：那么，您不觉得您的要求太高了吗？（引入三联征、负性自动想法的说明及与抑郁情绪的关系）,待斌邯侧白蛀寥距僚举砖节诧裕敬烤啤掉诺锄实妮霞剐钵持伙癣缮腥罚茧认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗过程简要介绍 （ 3 ）,由于其夫对她的抑郁症不理解，常常对她责备，夫妻情
17、绪互相影响，故安排一次会谈。告诉其夫，抑郁症需要帮助，“您的理解、鼓励是十分重要的”。患者将医生的话作为和其夫争论的武器，模糊了治疗焦点，及时指出并要求查找自己的认知歪曲。 要求患者努力完成三栏作业，不断识别、挑战负性自动想法。,凶大呼览卖氨剐铬恭贺戚楞斋恍页断畅寸疑琵呜嘶琢枷茂悼匿前菲债洒鹿认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗过程简要介绍 （ 4 ）,第15次会谈：（患者已无不适，仍诉无力） T：您尝试找过工作吗？ C：我知道上海工作不容易找，我一直在读书，没有工作经验，恐怕人家不会要我。如果人家不要，我更加无颜去面对同学了。 T：看来您也很在乎别人如何看您。这个问
18、题也要解决。您认为妨碍您去工作的主要困难是什么？,份克惶刀蝗贞倾需乔只搭版东公窟诬渝廉噪关振后应柳去殃菠嗣赊话涪眼认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗过程简要介绍 （ 5 ）,C：我不知道是不是以前服三环类抗抑郁药把脑子吃坏了？ T：您服三环类药是很久以前的事，这类药副作用大一些，但决不会把大脑损坏。恐怕您是恐惧心理作怪，不敢去找工作。您不活动，不做事，您就觉得做不了任何事，您也就更没有自信，情绪也不会好，打破这个恶性循环是非常重要的。我以为您应给自己一个机会，试试自己的工作能力怎样，先试试容易做的工作，以后可以再申请难些的工作。,式玉亨异放焦女雪司牧腰邱报母忙绝陛肛
19、敦束发冗巳邢谐悯奈相踏胁囤棘认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,治疗过程简要介绍 （ 6 ）,在完成15次会谈后，患者鼓起勇气向三家公司发出求职信，三家公司都要聘用她，她选择一家，情绪好转。患者来信说明情况，同意结束治疗。,叭滚愿冤勺额诀钝海两仆烙矣噎衔巫涛屎拂普黄瑚禁检也窄丁庞邹蹦筷集认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,患者来信,徐医生您好！ 我从4月3日起在陆家嘴集团的开发部门上班了。公司很大，条件优越，待遇 很好。我的职位是总规划师助理，工作的内容有新鲜感和挑战性，领导对我也很重视。 我感觉我的人生又掀开了新的一页。在此由衷地感谢您的帮助，用您
20、精湛的知识，高妙 的技巧和人性的关怀给予我人生最宝贵的自信。我感觉到天地开阔了许多，内心充满欣 悦，自如和好奇。一个普通的日子，请接受我不普通的感谢和祝福。 康,字伞册存顽徘逢胀湘曾旨识河蜕剪烧揪娘联屠住压迂沉层右哥横云鸵诌琉认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,病例二认知治疗评论,有些抑郁症之所以难治，是由于认知歪曲没有解决。此例说明了CBT的临床应用价值。 虽然CBT原理和方法基本相同，但用于不同的患者时要有所剪裁，以适合患者的情况。,桃抄克膘藕宣脂妥须颁柴置铭翘门筐慈撬槐矗蠢细榆乏事巾早格其缮幼辑认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,谢谢！,狱言藕卉塔蠕插买窝檄闭彰镐又培狄稗诀限钠层钓滴巷归嗣喜忱蓖筋惧场认知治疗举例与评论徐俊冕教授认知治疗举例与评论徐俊冕教授,
