1、类风湿关节炎治疗理念,山西医科大学第二医院 李小峰,前 言 类风湿关节炎的病因及发病机理尚不清楚，目前仍无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到完全缓解，正常生活，虽然不能治愈，但就目前的治疗方法和策略完全能够达到带病生存，即终身伴随性疾病的目的。,治疗目标1、完全缓解 （无关节肿痛、血沉正常）2、疾病低活动度 （关节评分DAS2870%，则患者纳入本研 究)，随机分组治疗 A: DMARDs三联(MTX 25 mg +SSZ 2000 mg + HCQ 400 mg)联合肌注GCs； B: DMARDs三联联合口服GCs递减治疗； C: MTX 25 mg 联合口服GCs递减治疗
2、。 所有三组患者均采用严密控制策略，每3个月进行疾病活动度评价并相应调整 治疗。评价随时间变化的DAS和HAQ改善情况。,Ann Rheum Dis. 2013; 72: 72-78,tREACH 研究: 三联治疗早期RA的疗效优于MTX单药,研究结果： (A 组91例，B 组93 例，C 组97 例；女性患者占68%，平均病程为166 天(95% CI: 156177)三个月时，三联治疗组的疗效优于MTX单药组。校正基线特征后，12个月时三联治疗对DAS的改善优于MTX单药治疗组（P=0.044）。 12个月时两种GCs桥接治疗对于HAQ和DAS的改善无显著差异。研究结论：在早期RA患者中，
3、12个月时DMARDs三联治疗的疗效优于MTX单药。,Ann Rheum Dis. 2013; 72: 72-78,TEAR研究设计,Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.,TEAR研究是一项为期2年的随机双盲研究，采用2 X 2析因设计，在早期RA患者中，评价添加依那西普能否改善2年时的治疗结局。,TEAR研究结果,24周时，初始联合治疗组较升级联合治疗组可显著降低DAS28-ESR评分(4.6 vs 3.6，P0.0001)，两种联合方案之间无差异。在48至102周期间，不论哪种联合方案，初始联合治疗组与升级联合治疗组的DAS28-ESR评分均无差异(3
4、.2 vs 3.2，P=0.75)。,Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.,TEAR研究结论,在48-102周期间，MTX+HCQ+SSZ联合组与MTX联合依那西普组的DAS28-ESR评分无差异，无论是初始联合治疗还是升级联合治疗。对早期RA患者，在初始MTX治疗的基础上，添加HCQ和SSZ或依那西普都是一种有效的治疗策略。,Arthritis Rheum. 2012; 64: 2824-2835.,MTX+HCQ+SSZ三联治疗与MTX+依那西普的疗效比较,一项为期48周的多中心、双盲、非劣效性研究,每6周检测实验室指标和不良事件；入组时和每12周进行
5、HAQ II调查，并评价关节疾病活动度和疼痛；入组时和每24周计算DAS28评分。24周时DAS28降低1.2则维持原治疗方案；如DAS28减少不足1.2则转换为另一种治疗方案。如果出现了不能耐受的副作用，SSZ减量至1g/天。,N Engl J Med. 2013; 369: 307-318,MTX+HCQ+SSZ三联的临床疗效不劣于MTX+依那西普,N Engl J Med. 2013; 369: 307-318,48周时两组DAS28自基线的降低差异为0.170.15，三联治疗降低DAS28评分的程度不劣于MTX + 依那西普治疗，差异95%可信区间的上限0.41低于既定的非劣效性界值0
6、.60。,两组需要转换治疗的患者比例相当,N Engl J Med. 2013; 369: 307-318,24周时两组DAS28均较基线显著降低（P=0.001）。,两组由于反应不佳而转换为另一方案治疗的患者比例相当；三联组为27.0%(44/163)，MTX+依那西普组为26.7%(44/165) 。,转换治疗后，48周时患者的DAS28自基线显著降低（P0.001） 。,研 究 结 论,N Engl J Med. 2013; 369: 307-318,在MTX反应不佳的活动性RA患者中，MTX + HCQ + SSZ三联治疗的临床获益不劣于MTX + 依那西普,N Engl J Med.
7、 2013; 369: 384-385,BeSt研究,Ann Rheum Dis 2011;70:10391046.,治疗特色 “周期联合、免疫调节” 新理念、新方法,治疗方案 强化治疗是关键 维持治疗是灵魂,一、强化治疗（在最短的时间内达到上述目标） 1、非甾体抗炎药 美洛昔康、乐松、醋氯酚酸、西乐葆、依托考昔等 特点：是基础用药，有消炎镇痛作用，主要副作用有胃肠反应，达到目标后可停用。 2、激素 强的松、得宝松、甲强龙等 特点：可以快速消除炎症镇痛，改善症状，价格便宜但要承担较多药物的副作用，作为桥治疗是很好的手段，但尽可能短期使用，尽早停药。 3、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美
8、乐和雅美罗等； 特点：迅速缓解病情，副作用小，是治疗中目前最好的选择，但价格较贵，部分患者可能无效。如果经济条件允许，可长期应用。,二、维持治疗（在治疗达标后维持长期临床缓解） 1、DMARDs 为缓解病情药物，主要药物有甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶和硫酸羟氯喹等 特点：起效慢，一般需三个月，需长期服用，要周期联合，但可根据病情进行上下台阶增减用量，部分病人可以停药，但要长期随访观察。 2、生物制剂 益赛普、强克、恩利、类克、修美乐和雅美罗等 特点：迅速缓解病情，副作用小，可长期应用，如果经济条件允许是目前维持治疗中最好的选择，如一种生物制剂无效可以转换为另一
9、种，仍然有效，但要严密随访排查感染和其它疾病。,RA的治疗策略,探索减药和停药的策略?,发作型,约占15%左右,疾病活动度,时间,间断发作型,可间隔多年,疾病活动度,时间,持续进展型,大多数,疾病活动度,时间,RA治疗上下台阶策略,RA的治疗策略,快！,慢！,“上下台阶策略”,轻度患者上台阶策略:,RA的治疗策略,快！,1,2,3,4,2.6DAS282.6,上台阶时每三周至三个月评估一次,2种DMARDs,DAS282.6,3种DMARDs,DAS282.6,3种以上DMARDs,每三周至三个月上一个台阶,1种DMARDs,轻度患者下台阶策略:,RA的治疗策略,慢！,1,2,3,4,下台阶时
10、每三个月评估一次，每半年下一个台阶,DAS282.6,3种以上DMARDs,DAS282.6,3种DMARDs,DAS282.6,2种DMARDs,DAS283.2,3种以上DMARDs,下台阶时每三个月评估一次，每六个月下一个台阶！,注意：争取在三个月内使患者达到临床缓解！,DAS282.6,3种DMARDs,病情复发,临床缓解,DAS282.6,2种DMARDs,DAS282.6,1种DMARDs,中重度患者下台阶策略的原则：快速达到目标化治疗初期就采用2-3种DMARDs药物联合治疗必要时可以增加小剂量激素和生物制剂争取三个月内达到临床缓解减药时先减激素和生物制剂，病情稳定半年以上，再减
11、DMARDs药物。,RA的治疗策略,上下台阶策略解决的问题： 临床医师减药和停药的时机问题 上下台阶策略的优点： 有效地避免了盲目联合，过度用药,RA的治疗策略,随诊计划： 严密随访是治疗RA的关键，患者应“三周”随诊一次，每次就诊需进行DAS28评分，半年后可根据病情适当延长随访周期。,注意事项：一、功能锻炼 1、提高患者体内生物激素水平，起到一定治疗作用，可以减少用药量。 2、预防骨质疏松 3、维持和改善关节功能 4、愉悦心情、增强体质 锻炼方法：选其中一种方式 1、游泳 每天连续游1000米（可循序渐进） 2、步行 每天1小时（连续） 3、跑步 每天30分钟（连续）二、本病与 “风”和 “湿”并无直接关系，患者不必担心怕风怕凉。三、饮食上无特殊禁忌，但应避免服用增强免疫力的保健品或中成药。,
