射线作业许可证编号： 第 联申请作业单位 设备使用单位作 业 区 域 具体作业部位放射源种类 活度 申请作业负责人放射作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分姓名（签字） 资格证号 姓名（签字） 资格证号作业人现场监护人安全措施 确认人签字 确认时间1放射作业单位有放射工作资质2操作人员持有放射工作人员证3正确划定放射线探伤警戒区域，设立警示标志4作业人员正确使用合格防护器具5影响范围内的相关单位已得到通知补充安全措施：申请作业单位签字 所属部门会签 安管部签字年 月 日年 月 日 年 月 日
