1、1表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式联系人： 电话：遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术申请技术服务项目其他提交文件目录：（1） 医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位 （章）年 月 日2表 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字( ) 第 号中华人民共和国卫生部制3表 2-1 医疗保健机构简况机 构 名 称 机 构 评 审 批 准 等 级 级 等登记号(医疗机
2、构代码) 所 有 制 形 式 (1)全 民 (2)集 体 (3)私 人 (4)中 外 合 资 合 作 (5)其 他 ( )隶 属 (1)中 央 属 (2)省 、 自 治 区 、 直 辖 市 属 (3)直 辖 市 区 ， 省 辖 市 、 地 区 (盟 )属关 系 (4)省 辖 市 区 、 地 辖 市 属 (5)县 (旗 )属 (6)街 道 办 事 处 属 (7)乡 (镇 )属(8)村 属 (9)其 他 ( )主 管 单 位 名 称服 务 对 象 (1)社 会 (2)内 部 (3)境 外 人 员 (4)社 会 境 外 人 员 ( )机 构 地 址电 话 传 真 邮 政 编 码 姓 名 性 别 男
3、女 姓 名 性 别 男 女出 生 年 月 专 业 出 生 年 月 专 业职 务 职 称 职 务 职 称法定代表人最 高 学 历主要负责人最 高 学 历服 务 方 式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数4备 注表 2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中“”代码 诊疗科目 备注 代 码 诊疗科目 备注501. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.040
4、4.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.05妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他 儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.
5、0417.0517.0618.19.内 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其他病理科医学影像科线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他605.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13表 2-3 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数7主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科 女 男 女 男 女
6、男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理员专业表 2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况8婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）(1)妇科检查台、检查床 (1)B 型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜(
7、3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和 X 光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） (6)超净工作台(1) 手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯 (9) 低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂 (10) 恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品 (11) 普 通 天 平 、 分 析 天 平(6)手术包 (12) PCR 热 循 环 仪 、 液 体 混 合 器(7)供血、配血、输血
8、设备 (13) 磁 力 加 热 搅 拌 器 、 酚 蒸 馏器(8) 供氧、抢救监护设备 (14) 三 用 紫 外 分 析 仪(9) 消毒设施（高压灭菌锅） (15) 紫 外 分 光 、 荧 光 分 光 光 度计(10)有关检验等辅助设施 (16) 酶 标 仪 、 同 位 素 检 测 仪设备项目名称(11)转送危、重病人设备 (17) 其他注：栏目不够请另附页表 2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见9申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年 月 日 （章）表2-6 审查、主管领导意见、局长核批10审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日
