1、医疗保险市场前景分析报告一、保险市场概述近年来保险行业快速发展源自居民财富增长与政策红利，行业发展经历了六年巨变，地貌被“重塑” 。2011 年-2016 年，总资产从5.98 万亿元增长到 15.12 万亿，年均增速为 20.37%，2017 年 Q1 达到 16.18 万亿，同比增速为 16.83%，增速下滑近 11%；净资产从2011 年的 5566 亿元增加到 2016 年 1.73 万亿元，2017Q1 达到 1.72万亿，同比增速为 6.90%，增速下滑近 5%。原保费收入摆脱 2011 年的负增长泥潭，2016 年达到 3.09 万亿，年均增速为 16.64%，2017Q1 实现
2、原保费收入 1.59 万亿，同比增速32.50%，增速下滑近 10%；其中财险公司、寿险公司原保费同比增速分别为 12.69%（增速上升近 3%） 、37.24%（增速下滑近 15%） 。我国保险业总体处于初级发展阶段，国内保险相比国际平均水平存在翻番空间。2003 年我国保费深度为 301.19 元/人/每年，约合 36.39 美元，2016 年为 2258.00 元/人/每年，约合 339.94 美元，年均增速高达 18.75%。但仍低于 2015 年亚洲及全球均值水平，更低于国际发达地区，如低于北美、西欧、日本和亚洲新兴工业化经济体。在保险深度方面，2003 年为 2.84%，2016
3、年为 4.16%，年均增速为 2.98%，但仍低于 2015 年全球、亚洲均值水平，与北美、西欧及日本和亚洲新兴工业化经济体差距更大，存在提升空间较大。2014 年 5 月， 深化医药卫生体制改革 2014 年重点工作任务提出，研究制定鼓励健康保险发展的指导性文件，推进商业保险机构参与各位医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及健康管理、养老服务相关的商业健康保险。2014 年 8 月 31 日， 国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等健康商业保险，并于基本医疗保
4、险衔接。2014 年 8 月 27 日，国务院常务会议再次提出，加快发展商业保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医改保险经办服务。同时， 国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见（2014）及保险业发展十三五规划 （2015）都明确提出到 2020年保费密度与深度目标分别为 3500 元及 5%左右。二、医疗责任险概述医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。可谓是将医患关系中的突出矛盾统统包揽。医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分,它不仅成
5、为现代医疗保险服务的一个重要组成部分,而且是保险公司新的经济增长点,极具开发价值。医责险在我国起步较晚，并处于一个比较缓慢的发展过程。1988 年诞生于广西，1999 年的时候，才开始向全国逐步推广。2014年，五部委联合下发了关于加强医疗责任保险工作的意见 ，提出要把医疗责任保险作为分担医疗风险、化解医疗纠纷的主要方式，并强调各类医疗机构特别是公立医疗机构要应保尽保，正式开启了我国医疗责任保险相关的政策层面给出的指引和建议。国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局早在 2014 年 7 月 11 日合召开电视电话会议，并印发了关于加强医疗责任保险工作的意见 。意见提出，
6、各地要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，并致力到 2015 年年底前，全国三级公立医院参保率达到 100；二级公立医院参保率达到 90以上。十九大报告指出：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。三、医疗责任险产的原因医疗行业的高风险是国际公认的，随着经济的繁荣和法律制度的完善，国人重视生命和健康的意识也在不断加强，对医疗效果的期望和要求也越来越高。二者的矛盾于是成了医疗纠纷愈演愈烈的重要原因。为此，每年都有很多医院为处理医疗纠纷投入大量人力、物力，并造成很重的财务负担。医生面临来自患
7、者的重重压力，无奈只能选择自我保护，执业行为日趋消极保守。有数字显示，近年来医疗纠纷正以每年 30%的速度递增，医疗纠纷的个案赔偿金额也从过去的几千元、上万元增至几十万元、上百万元。造成医疗纠纷高发、赔偿金额巨增，一方面缘于患方维权与自我保护意识的增强，另一方面与患者对医疗行业的高风险性理解不够、个别医生责任心不强等因素有关。为规范医院管理，规范医疗行为，减少医疗事故的发生，保障医患双方权益，新中国成立以来，国家和各级卫生行政管理部门陆续颁布了一系列相关法规，特别是 1997 年以来，每年都有多个与医疗卫生工作有关的法规出台，2002 年，仅围绕新颁布的医疗事故处理条例 ，卫生部就出台了 7
8、个配套文件。为防范医疗事故，各医疗机构也都制定有相应的规章制度。尽管如此，在日常医疗工作中，特别是在新医疗技术和方法的应用中，风险仍然时时存在，有些事故还是难以避免。随着近年来我国经济社会的不断发展，法制环境的日趋健全和人们维权意识的逐步提高，医患纠纷呈现新的特点，医患关系有待进一步和谐的环境下，推出此责任险显得非常必要。医疗责任险应运而生，研究者认为有以下原因：一是医疗纠纷逐年增多；二是医患经常因此发生暴力冲突；三是医院经营已因赔付医疗事故补偿金而备受困扰；四是医生治病越来越保守。调查数据表明，越来越多的医疗纠纷，导致了医务人员采取防卫性的医疗行为，特别是在急重症、高风险的病例救治中，由于治
9、疗前患者要签定大量的知情同意书、告知书等，往往耽误了最佳抢救时机。四、发展医疗责任保险的意义(一)对于医疗机构以及医疗行业来说，投保医疗责任保险首先可以转嫁执业风险，减轻财务负担。医责险最直接的受益者自然是投保的医疗机构。它可以很好地转嫁医疗机构及其医务人员的责任风险，以最有效、快捷的方法解决医患之间的矛盾，较好地维护医疗机构的社会声誉，减轻因不断增加的纠纷赔偿而给其造成的经济压力，利于其经营管理和营业秩序的正常开展。由于医疗的特殊性、复杂性，医疗事故经常发生。根据我国民法通则119 条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费，因误工减少的收入、残疾者生活补助费用；造成死亡的，应当支付丧
10、葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。 ”同时，2002 年 9 月 1 日后施行的医疗事故处理条例对医疗事故赔偿详细罗列了 11 项内容，这就大幅度提高了医疗事故赔偿金额，并首次增加了精神抚慰金的赔偿。此后一起事故十几万元，几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，医院的经济负担也会陡增。中国医师协会 2003年对国内 114 家医院的调查显示，近三年平均每家医院发生医疗纠纷 66 起，平均每起赔偿金额为 10.81 万元。中华医院管理协会的调查显示，目前国内县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达 42 亿元，占医院医疗收入的 5.9%。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交
11、一定的保险费，就可以得到风险保障，从而有利于医院经营的稳定性。其次，发展医疗责任保险有利于缓解医疗纠纷，维护正常的医疗经营秩序。医疗纠纷是患者或其它相关者对医疗机构或其医务人员的服务或医疗结果不满意而引发的纠纷。目前，医疗纠纷已经成为消费者投诉的十大热点之一。近年来，不仅是我国，包括许多发达的国家医疗纠纷发生频率也在迅速上升。有数字显示，我国医疗纠纷正以每年 30%的速度递增，医患纠纷严重影响了医院正常的工作秩序。保险公司的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲带”的作用。医院投保医责险对患者也是大有益处，患者利益更受保护。首先，自然是患者可以通过第三方公正合理地获得经济补偿。其次，
12、由于医院及其医务人员申请投保时，保险公司会对其进行严格的审定，出险太多、从业人员素质太差的医院也许会因此被拒保。因此这种间接的监督和敦促，也无形中成了患者衡量医院优劣、择优就医的标准之一。另外，为了降低风险，减少赔付，保险机构不但参与理赔，还会请专家对医疗事故发生的原因进行分析，对医院存在的问题提出改进意见，这对促进医院管理水平和医疗质量的提高无疑也是大有裨益的，其最终受益的仍然是广大患者。医疗责任险的实施对医患双方都极为有益。若医院在手术中不慎造成医疗责任事故,若这家医院和有直接责任的医生事先购买了医疗责任保险,保险公司按事先约定,承担其中一半以上的赔偿费的话,患者将能比较及时地获得赔偿,医
13、院也减轻了经济负担。再次，发展医疗责任保险有利于发挥市场机制作用，推进医疗卫生体制改革。当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为建设社会主义和谐社会的重要内容。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度紧密相连。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，有利于医疗卫生事业持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。(二)对社会发展而言，医疗责任保险有利于缓解社会矛盾，维护社会稳定。近年来，由于经济赔偿引发的医患纠纷增多，影响了医疗机构的工作秩序，影响了社会稳定。医疗责任保险以第三方身份参与处理，可以缓解医患矛盾，促进和维
14、护社会稳定。如 2005 年北京保险业累计支付医疗保险款 1133.7 万元，使受害患者及时得到经济补偿，缓解了医患矛盾，维护了社会稳定。通过有效的医疗纠纷调解处理方式，医患矛盾得到有效化解，450 家参保医疗机构均未发生因医疗事故纠纷处理不当导致医务人员人身伤害的事件；919 件受理医疗纠纷大部分也得到了妥善处理，全年未调解成功转入诉讼的仅占受理总数的 7.8%，结案率 62%，平均结案时间 36 天，最短时间仅为3.5 小时。其次，发展医疗责任保险有利于提高社会风险意识，提升风险防控水平。保险公司在投保前对投保医院的风险进行审查评估，提出减少医院和医护人员医疗风险的建议，医院对其经营和管理
15、的有关事项进行承诺。投保前及承保期间，通过对医扩人员进行法律法规、保险知识及医疗风险防范教育，对医疗风险的防范起到了很好的作用。同时医疗机构的责任风险意识和公众的维权意识也会增强。发展医疗责任保险还有利于保护各方合法权益，共建社会主义和谐社会。医疗责任保险对医院、医务人员、患者和保险公司都有好处。既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，给医生吃“定心丸” ，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上，改革创新，提高业务质量，增强医院和医生在公众心中的信誉度，促进医学技术水平的不断发展；同时可以使患者得到及时的经济补偿保险公司只要经营得当，也会因此有一笔可观的经济收益。这种良性循环，才是医、患、保共同追求
16、的目标。五、国外医责险发展路径作为责任险中的一种，医责险在国外已推行数十年，且医疗机构投保极为普遍，一般一个医生有近 1/3 的收入会用于购买保险。而一旦出现医疗事故，赔偿责任就落到保险公司身上，医院不会为赔偿问题与患者交涉。（一）自保型商业医疗责任保险美国是自保型商业医疗责任保险的典型代表。美国的医疗责任保险制度已有 100 多年的历史，至今建立起一个相对完善的医疗责任保险制度。美国的医疗体制以高度市场化为主要特征，医疗机制以私营为主，是否拥有医疗责任保险是患者选择医生时考虑的重要因素。美国的大部分医生时自由职业者，收入高，在法律上是独立的民事主体。私人开业的医生不仅要对自己的医疗过失负责，
17、还要对雇佣的职员（包括其他医生和护士等）的过失行为负责连带责任。按照美国现行法律，患者可以就同一事实和理由同事起诉医疗机构和医务人员。美国法律要求每家医疗机构和每位医务人员都要购买医疗责任保险。在大部分州，购买医疗责任保险已成为医疗机构开业和医务人员职业的前置性条件。美国约 10 个州（如佛罗里达州、科罗拉多州等）的法律规定：参加医疗责任保险是医务人员的法定义务，医疗责任保险属于法定强制责任保险。美国的医疗责任保险根据医生的不同专业、出现责任风险的几率大小等标准，讲承保对象划分为五类，并据此制定保险费率：第一类适用于内医生及特定专科医生；第二类适用于小外科手术医生和在大手术时担任助手的医生；第
18、三类适用于执行大手术医生或担任该类医生助手的医生；第四类适用于特定外科医生；第五类适用于麻醉科医生、神经外科医生、产妇科医生、整形科医生等。物种保险费率一次增加。在美国，经营医务人员医疗责任保险业务的组织有个人独资、私营公司、非公司组织以及供应保险四种。大部分保险业务均有私营公司经营。在 20 世纪 70 年代和 80 年代，高二索赔案件逐渐增多，导致大量商业保险公司或退出市场或提高保费，从而出现“买不起保险”或“买不到保险”的情况。在此背景下，某些地区或某一专业的医生联合起来，创立了一种互助保险基金，并逐步行了互助保险公司，即由医生共同出资组建、承担医疗过失损害赔偿责任的非营利性保险公司，成
19、为商业保险公司的重要补充。目前美国已经形成以自保型商业医疗责任保险为基础、以互助保险为补充的医疗责任保险体系。为加强监管，美国还设立了医疗责任监测所、美国医师保险协会和美国保险服务局。医疗责任监测所不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯，预测医疗责任保险的发展趋势，而且向医疗机构、义务人员和患者提供法律服务。美国医师保险协会是由 50 度家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险服务机构，专为其会员公司提供再保险服务。美国保险服务是由保险公司组建的责任保险费率立定服务机构，由会员公司向其提供拟定费率所需的原始资料，以保证费率立定的准确性。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高。（二）行业组织投保商业医疗责任保险日本是行业组织投保商业医疗责任保险的代表国家。日本法律不强制要求医生参加医疗责任保险，但是一般的医生均购买医疗责任保险。医生的医疗责任保险主要由日本医学会（一下简称 JMA）为其会员医师提供。在 JMA 提供的医师医疗责任保险（以下简称
