1、临床感染管理小组工作手册检验科、口腔科、五官科科室 年1目 录目 录 .1医院感染管理小组成员 .1医院感染管理小组工作职责 .2医院感染管理小组年度工作计划 .2一季度医院感染管理小组会议记录（1-3 月） .3二季度医院感染管理小组会议记录（4-6 月） .4二季度医院感染管理小组会议记录（7-9 月） .5二季度医院感染管理小组会议记录（10-12 月） .6一季度医院感染培训记录 .7二季度医院感染培训记录 .8三季度医院感染培训记录 .8四季度医院感染培训记录 .9上级检查反馈记录 .9年度监测登记表 .11其他消毒设备监测记录 .12年度职业暴露登记表 .13医院感染管理小组年度工
2、作总结 .13附录：医院感染应知应会知识 .14填 写 说 明1. 本记录内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2. 本记录按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。2医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：医院感染管理小组工作职责1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对本科室医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3. 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助
3、调查。4. 监督检查本科室抗感染药物使用情况。5. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6. 监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。7. 做好对卫生员、配膳员、伤病员、陪护、探视者的健康教育工作。3医院感染管理小组年度工作计划4一季度医院感染管理小组会议记录（1-3 月）时 间： 地 点： 主持人： 参会人： 会议内容： 5记录人： 二季度医院感染管理小组会议记录（4-6 月）时 间： 地 点： 主持人： 参会人： 会议内容： 6记录人： 二季度医院感染管理小组会议记录（7-9 月）时 间： 地 点： 主持人： 参会人： 会议内容： 7记录人： 二季度医院感染管理小组会议记录（10
4、-12 月）时 间： 地 点： 主持人： 参会人： 会议内容： 8记录人： 一季度医院感染培训记录培训日期： 地点： 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 二季度医院感染培训记录培训日期： 地点： 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 9三季度医院感染培训记录培训日期： 地点： 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 四季度医院感染培训记录培训日期： 地点： 主讲人： 参 加 者： 培训内容： 10上级检查反馈记录反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： 上级检查反馈记录反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： 11上级检查反馈记录反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实
5、情况： 上级检查反馈记录反馈时间： 反 馈 人： 反馈内容： 整改落实情况： 12年度监测登记表监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 复检空气消毒效果监测医护人员手卫生效果监测物体表面消毒效果监测消毒物品消毒效果监测备注：重点科室空气、物体表面及医务13人员手消毒效果每季度监测，遇疑似暴发随时监测。其他消毒设备监测记录（紫外线消毒灯，空气消毒机）日期 监测人 监测结果年度职业暴露登记表锐器伤日期 姓名 部位 暴露源类型是 否处理14医院感染管理小组年度工作总结15附录：医院感染应知应会知识手卫生标准操作规程：一、 手卫生设施（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应采用非手
6、触式水龙头开关。（二）肥皂或肥皂液，固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂（洗手液）（三）干手设施，提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥）避免造成二次污染。（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车。二、 卫生洗手（一）洗手用品：洗手液、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔的皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指证1. 接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 2. 直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；3. 戴手套前、脱手套后
7、进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）4. 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5. 处理药物及配餐前；6. 手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法1. 湿手：用水打湿双手；2. 涂皂：取适当皂液涂抹所有手部皮肤；3. 揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于 15 秒：4. 冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5. 干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手；6. 护肤：适量护肤用品护手。医院感染流行、暴发的报告制度1、有医院感染流行趋势时，临床科室应及时向医院预防保健科报告，预防保健科在 24 小时内向医院领导汇报。2、预防保健科在接到报告后立即
8、组织经治医师、护士对医院感染病例及感染环节进行监测，查找感染原因，进行流行病学调查采取有效控制措施。3、对患者进行适当治疗，采取正确的消毒处理措施，必要时隔离患者或暂停收治新入患者。164、出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向科室医院感染控制小组报告，并于 24 小时内上报医院感染管理办公室。确诊为传染病的按传染病防治法的有关规定报告。医院感染诊断标准 医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染
9、，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染二、下列情况不属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后 48 小时内发病)
10、的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。医疗废物分类目录类别 特征 常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：（1）棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；（2）一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；（3）其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医疗标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后
11、的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1 医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安等。17药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉
12、素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；(3)免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板
13、、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。医疗废弃物分类收集管理、交接登记制度为了加强医疗废弃物的安全管理，严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法 ，成立医疗废物管理小组，小组在医院院感管理委员会领导下开展工作。一、医院各科室产生的医疗废物必须先按类收集，医疗垃圾与生活垃圾严格分装。生活垃圾用黑色袋，医疗垃圾用黄色袋。盛装医疗废物的容器必须确保无破损、渗漏或其它缺陷
14、。并有明显标识 。二、科室严格进行分类收集医疗废物，不得混装。三、感染性废物及病理性废物须放入双层黄色垃圾袋内，当盛装容器满 3/4 时，应进行封口处理。为追溯管理因医疗废物分类不严、处理不当或因破损、渗漏而导致的各种缺陷，各科室应在医疗废物袋外加贴科室标识。四、在医疗废物运送时各科室必须做好交接登记，分类收集后放置医疗废物暂存地，由专人管理登记。暂存地管理员及后勤科应定期与垃圾处理中心联系，使用专用运输工具转运并进行交接登记后由垃圾处理中心统一进行处理。五、每次运送工作结束后对运送工具及场地进行清洁和消毒。六、院感科对全院医疗废弃物处理工作随时进行督促检查。医院感染病例报告制度一、按照医院感
15、染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告医院感染控制科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。18二、各级医务人员应及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染控制科，医院感染控制科初步核实后于
16、24 小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染控制科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告市生局、疾控中心。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。三、医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的市级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1.5 例以上医院感染暴发；2.由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3.由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。四、发生以下情形时，应当按照国家突发公共
17、卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 的要求进行报告：1.10 例以上的医院感染暴发事件；2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医务人员职业暴露感染控制制度为维护医务人员的职业安全。有效预防医务人员在工作中发生职业暴露和感染，依据中华人民共和国职业病防治法 、 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和血源性病原体职业接触防护原则制定本院医务人员职业暴露感染控制制度：一、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采
18、取相应的保护措施，局部处理措施包括：1、用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤 5 分钟，如眼睛受到血液、体液喷溅，用生理盐水冲洗。2、如有伤口，应在伤口近心端轻轻挤压，尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏消毒并包扎伤口。被暴露的黏膜应当反复用生理盐水冲洗干净。二、医务人员发生职业暴露后，立即报告科室感染管理小组，并及时电话报告医院感染控制科。填报医院医务人员职业暴露登记表 ，一式两份，详实记载，科室与感染控制科分别存档保存。三、感染控制科根据职业暴露的程度协同相关专科医生进行风险评估，确定暴
19、露级别及是否需要预防用药。确定需要接受 HIV、HBV、HCV 等血源性传播疾病的检查和随访。四、职业暴露后预防性治疗建议（一）乙型肝炎职业暴露后预防用药建议1、乙肝职业暴露人员如 HbsAb(-)HbsAg(-)未接种过乙肝疫苗，24 小时内肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）200u,同时完成乙肝疫苗，即 6 个月内完成 3 次乙肝疫苗注射（0、1、6） ；如以往接种过乙肝疫苗，无抗体产生，除 24 小时内肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）200u 外，强化注射乙肝疫苗一次。2、乙肝职业暴露人员 HbsAb(+)，定量10iu/ml, 或 HbsAb(+)，则不需要预防用药。（二）丙型肝炎职业暴露后目前暂无适应用预防治疗。
