1、xxx 院手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室 床号 患者姓名 性别 年龄 岁 住院号诊 断 住院时间 年 月 日 手术日期 年 月 日 失血量 ml 输血时间 术前 /术中 /术后 转归 出院/死亡 不良反应 有 / 无 血型病历择要输血依据检测时间 Hb Hct PLt PT APTT FiB 总蛋白 白蛋白 临床体征实验室指标输血记录血液品种和剂量 输血前用药输 血 时 间红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 其它 有/无 品名与剂量年 月 日 U Ml U U年 月 日 U Ml U U年 月 日 U Ml U U输血指针掌握情况（评价指标）血液品种 合理用血理由 不合理
2、用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L 有体征 3、严重创伤并感染，Hct 可达 0.35 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 血 浆1、PT 或 APTT 正常 1.5 倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 5010 9/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 10010 9/L 2、Plt 在 50-10
3、0109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病 A 或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量 30%，低血容量休克 2、全血置换 无临床适应症 评价结果 合理 部分合理 不合理 评估建议：被评估科室主任签字 评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室 床号 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号诊 断 住院时间 年 月 日 输血
4、次数 次 血型贫血类型 急性/慢性 贫血原因 失血/溶血/造血障碍/其它 不良反应 有/无 转归 出院/死亡病程记录与输血依据检测时间 Hb Hct PLt PT APTT FiB实验室指标病程记录输血记录与输血理由输 血 时 间 血液品种和剂量年 月 日 红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 总蛋白 白蛋白 其它年 月 日 U Ml U U g/L g/L年 月 日 U Ml U U g/L g/L年 月 日 U Ml U U g/L g/L输血指针掌握情况血液品种 合理用血理由 不合理用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L 有体征 3、严重创伤并感染，Hct 可达 0.3
5、5 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 1、PT 或 APTT 正常 1.5 倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 血 浆1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 5010 9/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 10010 9/L 2、Plt 在 50-100109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病 A 或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性纤维蛋白
6、原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量 30%，低血容量休克 2、全血置换 无临床适应症 评价结果 合理 部分合理 不合理 评估建议： 输血前用药有 / 无被评估科室主任签字 评估人员签字：被评估科室主任签字 评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室 床号 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号诊 断 住院时间 年 月 日 输血次数 次 血型贫血类型 急性/慢性 贫血原因 失血/溶血/
7、造血障碍/其它 不良反应 有/无 转归 出院/死亡病程记录与输血依据检测时间 Hb Hct PLt PT APTT FiB实验室指标病程记录输血记录与输血理由输 血 时 间 血液品种和剂量年 月 日 红细胞 血浆 血小板 冷沉淀 总蛋白 白蛋白 其它年 月 日 U Ml U U g/L g/L年 月 日 U Ml U U g/L g/L年 月 日 U Ml U U g/L g/L输血指针掌握情况血液品种 合理用血理由 不合理用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L 有体征 3、严重创伤并感染，Hct 可达 0.35 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L
8、3、失血量20%自身血容量 1、PT 或 APTT 正常 1.5 倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 血 浆1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 5010 9/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 10010 9/L 2、Plt 在 50-100109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病 A 或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量 30%，低血容量休克 2、全血置换 无临床适应症 评价结果 合理 部分合理 不合理 评估建议： 输血前用药有 / 无被评估科室主任签字 评估人员签字：
