1、1外科围手术期病人标准护理计划手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：焦虑；活动无耐力；疼痛；低效性呼吸型态；营养失调：低于机体需要量；潜在并发症-术后休克；潜在并发症-术后尿潴留；知识缺乏：术前准备知识。 一、焦虑 相关因素： 1 麻醉。 2 对手术目的、程度不了解。 3 对手术结果的担忧。 4 环境的改变。 主要表现： 1 虚弱、失眠、精神紧张。 2 易激动、发怒、坐立不安。 3 心率增快
2、、血压升高。 4 健忘、注意力不集中。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 护理措施： 1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 22 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。 5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过“现身说法“，减轻病人的焦虑。6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 7 必要时遵医嘱给予镇静剂。 8 指导病人运用
3、合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为： （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。 （2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩 5 秒钟，而后放松 5 秒钟，放松顺序为脚趾脚小腿臀部背部双手前臂上臂肩颈部面部。全部结束后，安静 15分钟。 重点评价： 1 睡眠状态是否良好。 2 是否正常了解手术信息。 3 生命体征是否平稳。 二、活动无耐力 相关因素： 1 手术。 2 长期卧床。 3 营养不良。 主要表现： 1 主诉易疲乏、无力。 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 3护理目标： 1 病人活动耐力逐渐增强。 2 病人活动无耐力的表现症
4、状减轻或消失。 护理措施： 1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 3 教会病人对活动反应的自我监测： （1）测量休息时的脉博。 （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。 （3）活动后 3 分钟测脉率。 （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢；脉搏112 次/分及不规律；活动后 3 分钟脉率比休息时快 6 次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 4 把用物放在病人伸手可及之处。 5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。 6 鼓励早期下床活动。 重点评
5、价： 1 疲劳、无力症状是否改善。 2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。 三、疼痛 相关因素： 1 组织受损、受压、缺血、痉挛。 2 不适当的体位及活动。 43 伤口感染。 主要表现： 1 主诉疼痛。 2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。 3 痛苦表情。 4 强迫体位。 护理目标： 1 病人主诉疼痛减轻。 2 病人疼痛体征减轻或消失。 3 病人的生命体征在正常范围内。 4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 护理措施： 1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗
6、、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。 4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 6 鼓励患者提出止痛要求。 7 遵医嘱给予抗生素。 8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。 9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑“中的相关内容）。 5重点评价： 1 病人主诉疼痛是否减轻。 2 疼痛体征是否减轻或消失。 3 病人的生命体征是否平稳。 四、低效性呼吸型态 相关因素：
7、1 吸入麻醉致肺不张。 2 呼吸道分泌物增多。 3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。 主要表现： 1 呼吸模式改变：浅快呼吸。 2 呼吸困难。 3 肺部听诊呼吸音减弱。 4 血气分析值异常。 护理目标： 1 病人保持呼吸道通畅。 2 病人呼吸模式正常。 3 病人动脉血气分析值在正常范围。 4 病人肺部听诊呼吸音正常。 护理措施： 1 抬高床头 30，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 2 每 4 小时监测 1 次呼吸频率、深度，并记录之。 3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。 65 给予病人翻身、拍背，每 2 小时 1 次，以利痰液咳出。 6 若咳嗽致
8、伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。 7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照“知识缺乏“中的相关内容）。 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。 10 监测动脉血气分析改变。 11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激 10 次，晚上每2 小时刺激 10 次。 重点评价： 1 呼吸模式是否改善或正常。 2 肺部听诊呼吸音是否正常。 3 动脉血气分析值是否正常。 五、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 对营养结构认识不足。
9、 2 进食困难。 3 禁食。 4 呕吐。 5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。 主要表现： 1 贫血：血色素降低。 2 低蛋白血症。 73 体重减轻。 护理目标： 1 病人能讲述合理的饮食结构。 2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。 3 病人的体重上升或在正常范围内。 护理措施： 1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。 2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。 3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 4 准确记录营养摄入量和出入水量。 5
10、 每周监测 1 次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。 6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 重点评价： 1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。 2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。 3 体重是否增加或在正常范围内。 六、潜在并发症-术后休克 相关因素：出血或血容量减少。 主要表现： 1 敷料和引流管内有过多的血性物。 2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。 3 尿量减少。 8护理目标： 1 病人敷料和引流管内血性物减少。 2 病人生命体征平稳。 3 尿量60mL/h。 护理措施： 1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每 4 小时 1 次，若生命体征有异常改变，则
11、每 30-60 分钟测 1 次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。 2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时 1 次，连续观察 24 小时，然后改为每 4 小时 1 次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。 3 观察手术区有无血肿或肿胀。 4 监测病人神志变化。 5 手术后即监测每小时尿量，若尿量95%，如有下降，应及时寻找原因。 （8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每 4 小时 1 次。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头 15-30 度，注入流质速度宜慢，每次量应
12、少于 200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。 重点评价： 1 病人呼吸是否平稳。 2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。 3 血气分析与 SaO2 指标是否正常。 五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 3 感染、炎症。 4 肿瘤压迫。 主要表现： 1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。 2 病人取保护性体位。 3 病人活动受限。 护理目标： 1 病人疼痛消除或缓解。 2 病人会采取自我调节方式。 16护理措施： 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。 3 评估病人
13、对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4 教会病人正确使用 PCA（病人自控镇痛泵镇痛） ，介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 6 给病人采取舒适的体位。 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 重点评价： 1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。 2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 主要表现： 1 病人主诉发热不适。 2 病人体温高于正常。 3 伴随症状：皮
14、肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。 护理目标： 1 病人诉舒适。 2 病人生命体征平稳，体温恢复正常。 护理措施： 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每 4 小时 1 次，必要时行连续监测或随时测量体温。 177 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗过多
15、时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 重点评价： 1 病人体温变化情况。 2 降温处理效果。 七、有感染的危险 相关因素： 1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 主要表现： 1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。 2
16、 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数增加。 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。 护理目标： 1 病人无感染。 2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换 1 次。 5 监测生命体征每小时 1 次，测体温每 4 小时 1 次。 186 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预
17、防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 重点评价： 1 病人有无早期感染征象。 2 体温、血象改变情况。 3 感染的来源。 八、有皮肤受损的危险 相关因素： 1 不了解皮肤受损的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。
18、主要表现： 1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。 2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。 护理目标： 1 病人皮肤完整，无破损。 2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。 护理措施： 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1） 保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软19膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，
19、骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每 2 小时 1 次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温30mL/h。 皮肤温暖、干燥。 护理措施 27 密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。 安置病人于平卧位，以利血液回流。 持续氧气吸入，一般为 4-6L/min。 遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。 准确记录 24 小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在 30-50mL/h 为宜。 监测动脉血气分析。 重点评价： 1. 血压、脉搏等生命体征是否平稳。 2. 皮肤粘膜的色泽、温度。 3. 呼吸困难是否改善。 4. 动脉血气分
20、析值是否正常。 5. 每小时尿量是否在正常范围内。 6. 五、潜在并发症-皮肤完整性受损 7. 相关因素： 8. 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。 9. 病人感觉和反应迟钝。 10. 长期卧床，局部受压。 11. 体温过高或过低。 主要表现： 1. 皮肤湿冷、发绀。 2. 受压部位皮肤水肿、瘀血。 3. 病人烦躁不安。 4. 护理目标：病人皮肤完好无损。 5. 护理措施： 6. 积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 7. 护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 8. 协助病人翻身，每 2 小时 1 次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 9. 保持床单位清洁、
21、干燥、平整。 2810. 提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。 重点评价： 受压部位皮肤颜色、弹性。 皮肤护理效果。外科感染病人标准护理计划外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等，非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染，其特点是有明显而突出的局部症状，如红、肿、热、痛、功能障碍；感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多；病程长者还可表现为营养不良、贫血、水肿，甚至发生感染性休克等。其护理要点是协助医师治疗原发病灶，
22、控制感染，减轻局部症状和不适，提高病人生活自理能力。常见护理问题包括：（1）病痛；（2）体温过高；（3）自理缺陷；（4）知识缺乏：预防感染知识；（5）营养失调：低于机体需要量；（6）有口腔粘膜改变的危险；（7）潜在并发症-感染性休克。一、疼痛相关因素 炎症区肿胀，压迫神经末梢。 疼痛部位所处位置，如患肢下垂。主要表现 主诉疼痛。 痛苦面容，呻吟，烦躁不安。 难以入睡。 护理目标。 病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。 病人主诉疼痛减轻或消除。护理措施与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。29评估有否加重病人痛
23、苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。协助病人采取舒适体位。遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。重点评价疼痛是否减轻或消除。缓解疼痛措施的效果及不良反应。病人是否掌握应对疼痛的技巧。二、体温过高相关因素 感染扩散主要表现 病人主诉发热、发冷、寒颤。 病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。 病
24、人神志恍惚。 护理目标 病人能描述体温升高的早期表现。 病人能掌握有助降温的自我处理方法。 体温恢复正常。护理措施 倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。 密切观察体温变化趋势，每天测量 3-6 次，必要时可随时测量。 调节室内温、湿度，使病人舒适。 体温超过 39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。30 能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。 卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。 加强营
25、养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。 告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。重点评价 降温措施的效果。 病人是否掌握高热时的自我保护措施。 病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。三、自理缺陷相关因素 疼痛 虚弱 主要表现 病人主诉活动时，疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。 病人日常料理需别人帮助才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。护理目标 病人自理能力完全或部分恢复。 病人能描述预防自理障碍的方法。 病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。护理措施 评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。 对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
