疼 痛 科 住 院 病 人 治 疗 方 案 选 择 意 见 书姓名： 性别： 年龄： 科室：疼痛科 住院号： 患者于 年 月 日收住我科，据患者目前病史资料、查体情况，检查资料：血生化（肝肾功能全套、血糖、血脂、电解质） 、凝血五项、病原学五项、血细胞分析、尿十一项、大便常规+潜血，心电图、X 线检查（骨盆片、胸片、腰椎功能位片） 、CT 和 MRI 等检查，其它检查: 。目前诊断： 患者目前诊断明确，通过对患者病情分析、评估，为患者提供以下治疗方案供患者及家属选择：方案 1：保守治疗（包括药物、综合物理治疗等） ；方案 2：（脊柱源性疼痛的）微创手术治疗；方案 3：外科开放手术治疗；方案 4：转上级医院。经过 医生通俗易懂的语言讲解，患者及家属已经充分了解患者病情，经过患者及家属慎重考虑，一致选择方案 进行治疗，并对该治疗方案优缺点已充分知情。附 五种治疗方案的优缺点：保守治疗 微创介入 治 疗 外科开放手术治疗 转上级 医 院疗 效 不确定 好 好 不确定手术风险 无 中 高 不确定并发症 少见 少见 常见 不确定恢 复 不确定 快 较慢 不确定费 用 一般 中等 较高 高治疗可重复性 大 大 较小 不确定优缺点对劳动能力的影响 较小 小 大 不确定患者意见： 患者签字： 家属意见： 家属签字： 年 月 日 时医生签字： 年 月 日
