1、A4混 凝 土 施 工 报验审请表工程名称： 编号致： 某 某 工 程 建 设 监 理 公 司 （监理单位）我单位已完成了 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 工作，验评标准进行了现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、混凝土施工检验批质量验收记录表 A2007 1 份2、混凝土配合比浇筑施工记录 C1212 1 份3、 现 浇 混 凝 土 全 过 程 施 工 记 录 C1213 1份4、 混 凝 土 坍 落 度 检 查 记 录 C1217 1份承 包 单 位 （ 章 ） 项 目 经 理 ： 资 质 证 号 ： 日 期 ：2012 年 1
2、月 10 日 审查意见：项目监理机构： 总专业监理工程师 ： 岗 位 证 号 ： 日 期 ： 陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表专业名称 01.建筑与结构 资料名称 06.施工记录（混凝土工程）08.混凝土坍落度检查记录陕 ZKZ-010608工程名称 建设单位总承包单位 分包单位 /混凝土供应 混凝土数量 m 强度等级 C35构件名称及部位 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工坍落度 cm检查日期年、月、日、时施工部位规定值 实测值2012 年 1 月 9 日 9:30 -/B
3、-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 183cm 17.52012 年 1 月 9 日 11:00 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 183cm 17.52012 年 1 月 9 日 13:00 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 183cm 182012 年 1 月 9 日 16:00 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 183cm 16.52012 年 1 月 9 日 18:00 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层
4、梁 板 混 凝 土 施 工 183cm 18记事坍落度实测值在允许范围内，符合要求。施工单位参加人员 监理建设单位参加人员施工班组长年 月 日记录员年 月 日项目部质检员年 月 日专业技术人员年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人年 月 日专业监理工程师（建设单位项目负责人）年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P.C1217陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程 02.主体结构 子分部工程 01.混凝土结构03-2.混凝土施工检验批质量验收记录表陕 ZJP-020103-2单 位 （ 子 单 位 ） 工 程 名 称 检 验 批 部 位总承包施工单位
5、 项目经理/-/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁板 混 凝 土 施 工施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工工艺标准 施工质量验收规范（ ） 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单 位验收记录 混凝土强度等级及试件的取样和留置 第 条 混凝土抗渗及试件取样和留置 第 条 / 原材料每盘称量的偏差 第 条 主控项目 初凝时间控制 第 条 施工缝的位置和处理 第 条 后浇带的位置和处理 第 条 一般项目 混凝土养护 第 条 验收记事专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理（ （ 建 设 ）单位验收结论专业监理工程师（建设单位
6、项目专业技术负责人）： 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印。A2007陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工程 02.主体结构 子分部工程 01.混凝土结构混凝土配合比及浇筑施工记录陕 工程名称 建设单位总承包单位 分包单位 混凝土浇筑部位-/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 日期 年 月 日强度等级 配合比报告编号 11 108 操作班组 泥工班天气 阴 风力 微风 最高气温 6 最低气温 1外加剂名称 掺合料名称材料（） 水泥 砂 石 水 HT-HPC 粉煤灰施工配合比 1 1.942 3.036 0.411 0
7、.023 0.192每用料 365 709 1108 150 8.3 70每盘用料 365 709 1108 150 8.3 70开始浇筑时间 年 月 4 日 时 分终止浇筑时间 年 月 4 日 时 分当班完成数量备注施工单位参加人员 监理（建设）单位参加 人员班组长 专业工长（施工员） 质检员 专业技术人员年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日施工单位专业技术负责人年 月 日专业监理工程师（建设单位项目负责人）年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印。陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表专业名称 01.建筑与结构 资料名称 06.施工记录（混
8、凝土工程）现浇混凝土全过程施工记录陕 工程名称 建设单位总承包单位 分包单位 /施工部位 -/B-E 轴 十 三 层 墙 柱 、十 四 层 梁 板 混 凝 土 施 工 日期 年 月 日序号 检查内容 是否符合设计和规范 施工单位自检结果 开盘前检查原材料配合比、及计量设备 符合设计要求和规范规定 符合要求 砂、石含水率测试及调整 符合设计要求和规范规定 符合要求 计量控制 符合设计要求和规范规定 符合要求 标养及同条件试件的抽样制作 符合设计要求和规范规定 符合要求5 混凝土的运输、浇筑、间歇时间控制 符合设计要求和规范规定 符合要求6 坍落度测试、混凝土入模及振捣 符合设计要求和规范规定 符合要求7 预拌混凝土资料检查、坍落度测试 符合设计要求和规范规定 符合要求8 施工缝留置、后浇带处理 符合设计要求和规范规定 符合要求9 同条件试件放置的确定 符合设计要求和规范规定 符合要求10 养护措施、方法、时限 符合设计要求和规范规定 符合要求施工单位参加人员 监理（建设）单位参加人员专业工长、施工员班组长 项目部质检员 专业技术人员年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日施工单位专业技术负责人 专业监理工程师（建设单位项目负责人） 3年 月 日 年 月 日陕西省建设工程质量安全监督总站编印。
