放射性同位素准购批件编号购货单位名称法人代表 申请人地 址 邮编 电话核素名称 每个活度 个数 类别 用途(如用于仪器，填写仪器名称型号)123核素产地 供货单位名称审批部门意见审批部门(签章)经办人 年 月 日 说明：1、本批件仅限一次使用，自签发之日起一个月内有效；2、表中“类别 ”系指放射性同位素（ 简称同位素）、密封型放射源（ 简称密封源）或含密封型放射源仪器（简称仪器）；3、 本批件一式四联：审批部门、公安部门各持一联，购货单位持两联。放射性物质剂量检查证明书编号发货单位发货人电话货物名称件数 物理状态固体 液体 粉末其它(符合者 中填 X)货 包 表 面 污 染(Bq/cm2)货包号码核素符号活度(Bq) 货包等级货包表面 辐射水平(mSv/h)运输指数货包类型检测部门意见检查单位（签章）检查人员 年 月 日核查部门意见核查部门(签章) 核查人员 年 月 日
