1、诊断与分期系列之,肺癌,概 述,肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。 肺癌在我国城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16，均居首位。,概 述,肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为10左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。,诊断原则,警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现 从常规到复杂，从无创到有创 重视获取病理学诊断 细胞学,组织学,早期诊断,国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究
2、，取得了不菲的成绩。 ：1、定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。,早期诊断,2、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。,早期诊断,美国的Sozzi等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果43的临床期及45的肿瘤最大直
3、径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。,早期诊断,在2009版NCCN指南有关肺癌的预防和早期诊断：目前不推荐临床常规进行肺癌CT筛查,早期诊断,“由于现有数据结果不一致，有必要等待正在进行的全国性试验获得结论性数据，以明确CT筛查肺癌的相关获益与风险”。故在获得明确结论前尚不推荐在临床实践中常规开展CT筛查（3类推荐）。对于不能参加临床试验或不适合参加试验的高危人群，则建议前往有经验的癌症中心寻求专业医生的意见（包括放射学、病理学、细胞学、胸外科的意见以及肺癌治疗的一般性建议），探讨
4、CT筛查的潜在风险和益处。,诊 断,1、病史和体格检查 2、无创性检查 3、组织病理学检查 4、肿瘤标志物,诊断-病史和体格检查,1、由原发肿瘤引起咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、发热,诊断-病史和体格检查,2、肿瘤局部扩散引起胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征,诊断-病史和体格检查,3、由肿瘤远处转移引起的 4、肺外表现（副癌综合征）,诊断-无创性检查,1、X线检查 线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润
5、性病变或肺部炎变。,诊断-无创性检查,1、X线检查 中心型肺癌约占肺癌的50.4%，以鳞癌及小细胞癌多见。1.肺门肿块2.肺门结构不清3.气道阻塞征象,诊断-无创性检查,1、X线检查 周围型肺癌 约占肺癌的45.3%， 为段以下支气管，X线上呈类圆形分叶状，椭圆形等，边缘有毛刺，边界清或不清。,诊断-无创性检查,1、X线检查 周围型肺癌肿块周围特征：1. 肿瘤周围出现似“卫星灶”的点状影象。2. 由肿块向肺门出现线状纹理，为癌性淋巴管炎的表现。3. 自肿物向胸膜面出现小节段状肺炎或肺不张，故肿物的外侧面不清晰和局限性胸膜变化，而肿物的肺门侧光滑。,诊断-无创性检查,2、CT检查可显示胸片难以发
6、现的肺尖、心脏前区、脊柱旁沟、奇静脉食管窝、后肋膈角及靠近胸膜的病灶有助于判断肿瘤与淋巴结、食管、脊柱、心脏大血管、气管和胸壁等的关系,诊断-无创性检查,2、CT检查 在胸内分期中，区分T3T4的敏感性为55%、特异性为89% 诊断纵隔淋巴结转移的敏感性61%、特异性79% 在肺外分期诊断中，诊断脑转移的平均阳性预测值（PPV)和阴性预测值(NPV)分别为54%和94%，对腹部转移的PPV和NPV分别为32%和95%,诊断-无创性检查,3、磁共振 对肺上沟癌者行MRI检查有助于显示臂丛神经及锁骨下血管 中心型肺癌不能接受CT强化扫描者,诊断-无创性检查,4、PET和PET-CT FDG-PET
7、对肺癌的T分期没有多大帮助，即可能高估或低估肿瘤大小。但PET有助于胸腔积液原因的查找。 PET/CT最大的优点就是将目标结构的代谢变化与其详细的解剖结构变化直接联结在一起。能够明确鉴别肺内肿瘤与肺远端的肺不张。 PET/CT是正确评估肺癌T分期的最佳无创技术，准确率82。,诊断-无创性检查,4、PET和PET-CT CT对胸腔内淋巴结评估水平有限，只能根据淋巴结大小来判断（即淋巴结短轴直径10mm）。FDG-PET在评估纵隔淋巴结转移上的敏感性（7985）和特异性（8992）显著高于CT。其最大的优点是对淋巴结分期高度的阴性预测值（90）。但PET不能区别原发肿瘤病灶及肺门淋巴结与比邻纵隔淋
8、巴结。,诊断-无创性检查,PET和PET-CT PET在鉴别淋巴结转移与残存棕色脂肪及淋巴结炎症方面很困难。因此，纵隔镜仍然是纵隔淋巴结分期的标准方法。当PET发现纵隔淋巴结异常后仍应行纵隔镜以达到病理明确。 “单纯的PET-CT检查并不能替代病理组织学诊断，因此纵隔病理组织学活检依然是纵隔淋巴结分期的金标准。”- 2009NCCN指南,诊断-无创性检查,PET和PET-CT NSCLC在就诊时约40已存在远处转移，最常见的部位是肾上腺、骨、肝、脑。看似局限性的肿瘤在接受根治性治疗之后，仍有20会出现早期远处转移，因为在最初分期时可能已存在系统性微转移。 PET在评估肺癌肾上腺、肝转移上敏感性
9、接近100，对骨转移也非常敏感。但评估脑转移不理想（敏感性60%），因为正常脑组织的糖摄取率即非常高。此外，对于病灶1cm的转移灶，PET也有困难。,诊断-无创性检查,PET和PET-CT 由于近年来PET与CT技术结合的PET-CT技术已经在临床上广泛应用。因此，在2009年版的指南中将所有出现PET的地方均代替为PET-CT。,诊断-组织病理学检查,1、痰细胞学检查 痰脱落细胞学检查具有简单易行、无创伤等优点，多列入肺癌的常规检查方法。 阳性预测值接近100%，但敏感性较低。,诊断-组织病理学检查,2、胸水细胞学检查 敏感性60% 胸腔积液细胞学检查的敏感性高于胸膜活检,诊断-组织病理学检
10、查,3、支气管镜检查 纤维支气管镜所见范围广，可到达75%的亚段支气管和 38% 的亚亚段支气管，能对病变钳取组织、刷检细胞做病理检查。 可行支气管造影，能诊断及确定支气管扩张及支气管阻塞的部位、范围，协助制定手术术式及方案。 能通过纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗做脱落细胞检查。,诊断-组织病理学检查,3、支气管镜检查 经纤支镜细针穿刺活检有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌（包括上沟癌）的组织学诊断。 对中心型敏感性88%，周围型69%,诊断-组织病理学检查,4、CT引导下经皮穿刺活检 敏感性90%，特异性97% 5、如果食管旁淋巴结肿大，可经食管内镜超声细针穿刺活检,诊断-组织病理学检查,6、纵隔镜
11、 是诊断纵隔淋巴结转移的金标准 敏感性80%，假阴性率9-10% 7、胸腔镜 8、胸膜活检 9、锁骨上斜角肌淋巴结活检,诊断-肿瘤标志物,诊断-肿瘤标志物,肺癌肿瘤标志物的敏感性和特异性均不高，在筛查、诊断中价值有限。 更多用于监测对治疗的反应、早期检测复发、提示预后等方面的研究,鉴别诊断,肺结核 结核球肺门淋巴结结核粟粒性肺结核 肺部感染 炎性假瘤肺脓肿 肺良性肿瘤 肺错构瘤肺囊肿,鉴别诊断,肺结核球好发于年轻患者，一般无明显症状，多位于结核好发部位，上叶尖后段和下叶背段。病灶边界清，可有包膜，内容密度高，可能含有钙化点，周围有纤维结核灶，在一般观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空
12、洞，洞壁规则、较薄，常需与周围型肺癌相鉴别。,鉴别诊断,鉴别诊断,肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆。肺门淋巴结结核一般常见于儿童或老年人，多有发热，咳嗽，咳血，胸闷，气急等结核症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗一般有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。,鉴别诊断,粟粒性肺结核的线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。进行X光诊断时在X片上会发现病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边缘清析、密度较深
13、、进行性发展和扩散,鉴别诊断,肺部炎症 老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,鉴别诊断,有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别,应积极取得病理诊断,鉴别诊断,肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿发病比较急，中毒症状很明显，常有寒战、高热、咳嗽、咽喉肿痛、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数较高。X线诊断胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空
14、洞常先有咳嗽，咯血，身体无力等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁较凹凸不平。,鉴别诊断,肺部良性肿瘤如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，一般良性肿瘤病程较长，增长缓慢，临床上大多没有症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年龄较轻的女性病人，多起源于较大的支气管黏膜，因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状，经纤维文气管镜检查常能作出诊断。,鉴别诊断,纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 临床上常有咳嗽、发热等症状，X线片显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌
15、相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，采取活组织做病理切片常能明确诊断。,分 期,第13届世界肺癌大会（WCLC）公布了最新的肺癌分期系统 UICC 第七版 2009,分 期,(1)将基于肿瘤大小的T分期由3组增至5组; (2)将位于同一肺叶的卫星结节灶划分为T3(原发肺癌)期;(3)将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由T4期改为M1(远处转移)期;(4)将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期; (5)将M1分为M1a和M1b,分 期-T分期,Tx：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位
16、癌,分 期-T分期,T1a：肿瘤2cm，局限于肺和脏层胸膜 内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤不论大小不论是否累计主支气管 T1b：原发肿瘤2cm, 3cm,分 期-T分期,T2a:肿瘤有以下任何情况者： 1.最大径3cm, 5cm 2.累及主支气管，但肿瘤距隆突2cm 3.累及脏层胸膜 4.产生肺叶或段不张或阻塞性肺炎 T2b： 5cm, 7cm,分 期-T分期,T3：符合以下任一条件： 1. 7cm 2.累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、支气管（距隆突2cm但未累及隆突）、心包 3.产生全肺的肺不张或阻塞性肺炎 4.原发肿瘤同一肺叶内出现卫星结节,分 期-T分期,T4：任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏、大血管、食管、气管、纵隔、隆突或椎体。原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,分 期-N分期,Nx：淋巴结转移情况无法判断 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧支气管或肺门淋巴结转移 N2：同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵隔和（或）对侧肺门，同侧或 对侧斜角肌或锁骨上区淋巴结转移,分 期-M分期,Mx：无法评价远处转移 M0：无远处转移 M1a：恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节 M1b：原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；（肺/胸膜外）远处转移,分 期,谢 谢,
