创伤后应激障1.doc

1、创伤后应激障碍百科名片创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD 是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体。目录简介 病因 形成和发展 患病率 临床特征 诊断 临床症状 检查 简介病因形成和发展患病率临床特征诊断 临床症状 检查 危机干预及评价 药物治疗 影响因素 康复处理 护理 展开编 辑 本 段 简 介创 伤 后 应 激 障 碍

2、 (Posttraumaticstressdisorder， PTSD)又 称 延 迟 性 创 伤 后 应 激 障 碍心 因 性 反 应 (delayedpsychogenicreaction)是 由 应 激 性 事 件 或 处 境 而 引 起的 延 迟 性 反 应 此 诊 断 始 见 于 1980 年 出 版 的 美 国 精 神 障 碍 诊 断 与 统 计 手 册 第三 版 (DSM- )随 着 有 关 研 究 成 果 的 不 断 积 累 ， PTSD 的 诊 断 标 准 在 DSM- -R及 DSM- 中 作 了 相 当 幅 度 的 修 改 ， 中 国 的 CCMD- -R 和 1993

3、年 问 世 的 国际 疾 病 分 类 第 十 版 (ICD-10)也 都 包 含 了 这 一 类 别(DavidsonJRT1995； KesslerRC， 1995； SteinMB， 1997)。 PTSD 是 对 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 灾 难 性 事 件 的 延 迟 和 (或 )持 久 的 反 应 。 应激 源 往 往 具 有 异 常 惊 恐 或 灾 难 性 质 ， 因 而 可 能 对 患 者 导 致 深 度 的 悲 伤 或 忧 伤 ，ICD-10 举 出 了 若 干 这 类 事 件 的 例 子 例 如 自 然 灾 害 和 人 为 灾 害 ： 战 争 、 严 重 事故 目 睹

4、暴 力 造 成 的 死 亡 或 他 人 惨 死 、 身 受 酷 刑 、 被 奸 污 恐 怖 行 为 等 等 几 乎所 有 经 历 这 类 事 件 的 人 都 会 感 到 剧 大 的 痛 苦 。 创 伤 性 事 件 是 PTSD 诊 断 的 必要 条 件 ， 但 不 是 PTSD 发 生 的 充 分 条 件 虽 然 大 多 数 人 在 经 历 创 伤 性 事 件 后 都会 出 现 程 度 不 等 的 症 状 研 究 表 明 只 有 部 分 人 最 终 成 为 PTSD 患 者 。 许 多 变 量影 响 到 PTSD 的 发 生 ， 有 关 危 险 因 素 有 ： 存 在 精 神 障 碍 的 家

5、族 史 与 创 伤 后 应 激 障 碍 病 人既 往 史 、 童 年 时 代 的 心 理 创 伤 (如 遭 受 性 虐 待 、 10 岁 前 父 母 离 异 )、 性 格 内向 及 有 神 经 质 倾 向 创 伤 事 件 前 后 有 其 他 负 性 生 活 事 件 家 境 不 好 、 躯 体 健 康 状态 欠 佳 等 (KesslerRC， 1995； SteinMB， 1997)如 果 有 诱 发 因 素 存 在 有 人 格异 常 或 神 经 症 病 史 则 可 降 低 对 应 激 源 的 防 御 力 或 加 重 疾 病 过 程 。 导 致 产 生 PTSD 的 事 件 ， 是 发 生 在

6、一 个 人 经 历 或 目 睹 威 胁 生 命 的 事 件 。这 类 事 件 包 括 战 争 、 地 震 、 严 重 灾 害 、 严 重 事 故 、 被 强 暴 、 受 酷 刑 、 被 抢 劫等 。 几 乎 所 有 经 这 类 事 件 的 人 都 会 感 到 巨 大 的 痛 苦 ， 常 引 起 个 体 极 度 恐 惧 、害 怕 、 无 助 感 。 这 类 事 件 称 为 创 伤 性 事 件 。 许 多 创 伤 后 的 生 还 者 恢 复 正 常 生 活 所 需 时 间 不 长 ， 但 一 些 人 却 会 因 应 激反 应 而 无 法 恢 复 为 平 常 的 自 己 ， 甚 至 会 随 着 时

7、间 推 移 而 更 加 糟 糕 ， 这 些 个 体可 能 会 发 展 成 PTSD。 PTSD 患 者 通 常 会 经 历 诸 如 发 噩 梦 和 头 脑 中 不 时 记 忆 闪回 ， 并 有 睡 眠 困 难 ， 感 觉 与 人 分 离 和 疏 远 。 这 些 症 状 若 足 够 严 重 并 持 续 时 间够 久 ， 将 会 显 著 地 损 害 个 人 的 日 常 生 活 。 PTSD 表 现 有 明 显 的 生 理 和 心 理 症 状 ， 它 的 复 杂 性 表 现 在 常 与 相 关 的 精 神失 调 合 并 发 展 ， 如 抑 郁 、 药 物 滥 用 、 记 忆 和 认 知 问 题 ，

8、以 及 其 他 的 生 理 和 精神 健 康 问 题 。 这 类 失 调 也 会 伴 随 损 害 个 人 在 社 交 及 家 庭 生 活 中 发 挥 作 用 的 能力 ， 包 括 职 业 不 稳 定 性 ， 婚 姻 问 题 和 离 异 ， 家 庭 失 调 ， 和 子 女 教 养 的 困 难 。 编 辑 本 段 病 因PTSD 是 由 应 激 性 事 件 或 处 境 而 引 起 的 ， 包 括 自 然 灾 害 和 人 为 灾 害 ， 如战 争 严 重 事 故 目 睹 他 人 惨 死 身 受 酷 刑 、 恐 怖 活 动 受 害 者 被 强 奸 等 。 如 果 有 诱发 因 素 存 在 ， 有 人

9、格 异 常 或 神 经 症 病 史 ， 则 可 降 低 对 应 激 源 的 防 御 力 或 加 重疾 病 过 程 。 发 病 机 制 ： 发 病 机 制 尚 未 阐 明 已 十 分 明 确 创 伤 性 事 件 是 导 致 创 伤 后 应 激 障 碍 发 病 创 伤 后 应 激 障 碍 病 人 康 复 后的 必 要 条 件 但 不 是 其 发 生 的 充 分 条 件 虽 然 大 多 数 人 在 经 历 创 伤 性 事 件 后 都 会出 现 程 度 不 等 的 症 状 ， 但 只 有 部 分 人 最 终 成 为 创 伤 后 应 激 障 碍 患 者 ， 许 多 因素 影 响 到 创 伤 后 应 激

10、障 碍 的 发 生 如 存 在 精 神 障 碍 的 家 族 史 与 既 往 史 童 年 时 代的 心 理 创 伤 (如 遭 受 性 虐 待 10 岁 前 父 母 离 异 )性 格 内 向 及 有 神 经 质 倾 向 创 伤事 件 前 后 有 其 他 负 性 生 活 事 件 、 家 境 不 好 、 躯 体 健 康 状 态 欠 佳 等 等 ， 这 些 现象 目 前 还 在 深 入 的 研 究 中 相 关 资 料 介 绍 如 下 ： 研 究 认 为 PTSD 的 临 床 特 点 长 时 间 不 能 从 创 伤 中 恢 复 ； 部 分 混 乱 的 感 官印 象 和 凌 乱 片 段 的 回 忆 表 现

11、为 反 复 “闪 回 ”； 分 离 (dissociation)症 状 以及 躯 体 化 是 因 为 中 枢 神 经 系 统 对 应 激 信 息 的 记 忆 过 程 出 现 了 障 碍 使 条 件 化的 恐 惧 反 应 难 于 抑 制 或 过 分 抑 制 所 致 。 目 前 关 于 其 产 生 机 制 包 括 以 下 方 面 。 1.脑 内 的 记 忆 系 统 紊 乱 神 经 生 理 学 和 神 经 心 理 学 的 研 究 指 出 正 常 的 脑 内记 忆 系 统 和 其 工 作 模 式 ： 高 等 哺 乳 动 物 脑 内 至 少 有 两 个 主 要 的 与 记 忆 相 关的 系 统 ： 一

12、个 系 统 与 边 缘 系 统 为 主 要 环 节 与 认 知 性 记 忆 有 关 ； 另 一 个 系 统 以基 底 神 经 节 为 主 要 环 节 与 习 惯 的 获 得 和 适 应 性 反 应 的 记 忆 有 关 。 前 者 是 陈 述性 记 忆 的 神 经 回 路 后 者 是 非 陈 述 性 的 神 经 回 路 这 两 个 系 统 要 进 入 运 作 状 态 均需 要 来 自 大 脑 皮 质 的 输 入 ， 被 感 觉 刺 激 激 活 的 大 脑 皮 质 感 觉 区 通 常 充 当 触 发记 忆 起 始 的 角 色 ， 从 初 级 感 觉 投 射 区 出 发 至 少 形 成 两 条 通

13、路 ： 一 条 通 向 背 侧与 额 叶 的 运 动 系 统 相 连 接 ， 另 一 条 通 向 腹 侧 ， 与 颞 叶 的 边 缘 系 统 相 连 接 。 陈述 性 记 忆 的 神 经 回 路 是 视 觉 信 号 从 视 网 膜 经 外 膝 体 到 达 视 皮 质 在 皮 质 视 觉 信号 需 经 多 级 神 经 元 的 处 理 加 工 才 能 被 识 别 除 初 级 皮 质 V1 外 还 要 经 V2,V3和 V4 等 高 级 的 视 皮 质 的 整 合 再 到 颞 叶 以 完 成 更 为 复 杂 的 视 觉 信 号 的 识 别 然后 经 颞 下 回 与 边 缘 系 统 连 接 进 入 回

14、 忆 回 路 。 边 缘 系 统 主 要 包 括 外 嗅 和 内 嗅 皮质 、 杏 仁 复 合 体 海 马 结 构 和 旁 海 马 回 这 些 内 侧 颞 边 缘 结 构 直 接 发 出 投 射 到 丘脑 内 侧 核 团 (包 括 背 内 侧 核 和 前 部 核 团 的 巨 细 胞 部 分 )同 时 也 可 以 经 终 纹 的床 核 和 乳 头 体 间 接 投 射 到 上 述 丘 脑 内 侧 核 团 。 丘 脑 内 侧 核 团 再 投 射 到 额 叶 的腹 内 侧 部 分 ， 包 括 眶 额 皮 质 ， 内 侧 前 额 叶 以 及 扣 带 皮 质 边 缘 系 统 的 这 3 个部 分 即 内

15、侧 颞 叶 、 内 侧 丘 脑 和 腹 内 侧 额 叶 是 认 知 性 记 忆 (也 就 是 陈 述 性 记 忆 )回路 中 3 个 关 键 性 环 节 在 猿 猴 上 的 试 验 结 果 证 明 损 坏 其 中 一 个 环 节 动 物 即 不 能完 成 带 有 认 知 性 记 忆 的 任 务 操 作 。 边 缘 系 统 的 这 3 个 部 分 又 是 通 向 基 底 前脑 胆 碱 能 系 统 的 闸 门 ， 而 基 底 前 脑 胆 碱 能 系 统 被 认 为 是 另 一 个 对 认 知 性 记 忆十 分 重 要 的 脑 结 构 。 胆 碱 能 系 统 与 边 缘 系 统 有 双 向 的 联

16、系 ， 并 可 投 射 到 大 脑皮 质 的 广 泛 区 域 ， 这 样 就 形 成 了 一 个 陈 述 性 记 忆 的 神 经 回 路 在 这 个 记 忆 回 路中 丘 脑 是 外 界 感 知 信 息 进 入 大 脑 的 闸 口 ； 杏 仁 体 是 边 缘 系 统 的 一 部 分 ， 与 情绪 的 加 工 处 理 和 回 忆 创 伤 后 应 激 障 碍有 关 。 在 这 里 ， 信 息 的 “重 要 性 ”将 被 评 估 ， 并 由 此 激 发 焦 虑 逃 跑 抗 争 等 等情 绪 和 行 为 ； 海 马 也 是 边 缘 系 统 的 一 部 分 ， 负 责 与 时 间 和 空 间 有 关 信

17、 息 的 摄取 和 回 忆 可 以 认 为 它 是 大 脑 的 资 料 库 其 信 息 分 门 别 类 排 列 不 带 情 绪 色 彩 ， 装载 “实 质 性 信 息 ”。 额 叶 主 要 负 责 多 种 信 息 的 整 合 ， 以 及 对 未 来 行 为 的 计 划 。由 于 它 同 时 能 够 提 供 对 过 去 信 息 的 回 忆 因 此 也 是 对 未 来 进 行 计 划 的 平 台 。 W.J.JacobsandJ.Metcalfe 运 用 “热 系 统 /冷 系 统(Hotsystem/Coolsystem)”来 解 释 应 激 压 力 状 态 下 的 记 忆 工 作 模 式 ，

18、“冷整 合 系 统 ”指 海 马 记 忆 系 统 的 记 录 和 拷 贝 是 客 观 的 ， 程 序 化 的 以 自 我 传 记的 形 式 进 行 空 间 和 时 间 的 储 存 ； 它 的 整 合 是 完 整 的 中 立 的 信 息 化 的 易 于 控 制的 程 序 ， 且 是 整 体 的 相 反 热 整 合 系 统 指 杏 仁 核 则 是 直 接 的 ， 快 速 非 常 情 绪 化且 不 可 逆 转 ， 碎 片 状 ； 其 记 忆 是 被 刺 激 驱 使 且 完 全 是 一 种 重 温 的 迹 象 就 像 简单 的 回 应 。 (DeKloetetal1993)研 究 指 出 热 系 统

19、/冷 系 统 对 创 伤 后 应 激 障 碍于 越 来 越 增 加 的 应 激 反 应 是 不 同 的 ： 在 低 水 平 的 应 激 反 应 时 ， 在 海 马 的 盐 皮质 激 素 受 体 产 生 增 加 适 应 应 激 反 应 但 在 高 水 平 的 应 激 反 应 时 ， 糖 皮 质 激 素 受体 的 连 续 占 有 盐 皮 质 激 素 受 体 的 结 合 点 导 致 海 马 变 得 不 反 应 ， 甚 至 在 更 高 的应 激 反 应 时 变 得 功 能 紊 乱 ； 而 热 系 统 对 于 不 断 增 加 应 激 反 应 表 现 为 简 单 的 反应 增 加 。 因 此 在 创 伤

20、压 力 水 平 下 冷 系 统 变 得 功 能 紊 乱 而 此 时 热 系 统 变 的 高 反应 ， 这 就 意 味 着 内 在 编 码 在 这 种 条 件 下 变 得 碎 片 状 ， 而 不 是 空 间 时 间 的 整 合 ，充 实 完 整 和 连 贯 的 。 2.记 忆 的 印 痕 与 中 枢 神 经 系 统 的 突 触 可 塑 性 (LTP)研 究 表 明 正 常 的 记 忆印 痕 形 成 和 学 习 与 长 时 程 突 触 增 强 (LTP)有 关 在 海 马 的 传 入 纤 维 及 海 马 的 内部 环 路 主 要 形 成 3 个 兴 奋 性 突 触 连 接 系 统 ： 来 自 眶

21、回 的 前 穿 质(perforantpath,PP) 海 马 齿 状 回 的 CA4 颗 粒 细 胞 ； 颗 粒 细 胞 发 出 的 苔 状纤 维 (mossyfiber) CA3 锥 体 细 胞 ； CA3 锥 体 细 胞 发 出 的 Schaffer 侧 支 CA1 锥 体 细 胞 研 究 发 现 在 CA4CA1 和 CA3 神 经 元 附 近 记 录 到 按 刺 激 强 度 分级 的 诱 发 电 位 形 成 LTP。 诱 导 LTP 的 两 个 主 要 因 素 是 强 直 刺 激 的 频 率 和 强 度一 定 强 度 的 刺 激 可 提 高 单 个 刺 激 引 起 的 EPSP 的

22、幅 度 而 一 定 频 率 的 刺 激 可 使EPSP 产 生 叠 加 效 应 作 用 的 结 果 使 突 触 后 膜 的 去 极 化 达 到 一 定 程 度 ， 使 位 于NMDA 受 体 通 道 内 阻 止 Ca2+内 流 的 Mg2+移 开 这 样 当 递 质 与 NMDA 受 体 结 合 后通 道 打 开 Ca2+内 流 ， 胞 内 Ca2+浓 度 升 高 继 后 触 发 一 系 列 生 化 反 应 改 变 膜 的性 质 ， 导 致 LTP 产 生 Ca2+在 LTP 诱 导 过 程 中 起 着 重 要 作 用 ， 在 低 Ca2+溶 液中 不 能 诱 导 产 生 LTP 效 应 高

23、浓 度 的 Ca2+可 直 接 诱 导 LTP 及 增 强 诱 导 的 效 果 。但 是 过 高 的 Ca2+浓 度 会 造 成 海 马 的 损 伤 分 子 生 物 学 的 动 物 实 验 显 示 ： 阈 下 刺激 组 实 验 动 物 电 刺 激 停 止 后 72h 内 海 马 细 胞 钙 超 载 。 细 胞 内 游 离 Ca2+浓 度持 续 增 高 ， 可 促 使 大 量 Ca2+沉 积 于 线 粒 体 ， 导 致 其 氧 化 磷 酸 化 电 子 传 递 链脱 藕 联 ATP 合 成 障 碍 致 使 神 经 细 胞 内 离 子 浓 度 异 常 而 严 重 影 响 神 经 元 兴 奋 性 ；同

24、 时 ， 细 胞 内 游 离 Ca2+浓 度 持 续 增 高 还 可 以 通 过 与 Ca2+结 合 蛋 白 结 合 而 引发 多 种 神 经 毒 性 作 用 而 且 在 突 触 后 兴 奋 性 传 导 、 Ca2+内 流 诱 发 的 突 触 活 动性 改 变 以 及 活 动 依 赖 性 核 基 因 长 时 程 表 达 调 控 中 有 重 要 意 义 。 创 伤 后 应 激 障 碍因 此 当 细 胞 内 Ca2+超 载 导 致 CaM-CaMKIIa 信 号 途 径 调 控 异 常 时 ， 可 触 发 神经 细 胞 内 这 些 复 杂 的 信 号 转 导 链 启 动 多 级 核 转 录 因 子

25、 特 别 是 依 赖 性 反 应 元 件介 导 的 基 因 调 控 路 径 引 发 神 经 细 胞 长 时 程 基 因 表 达 、 调 控 异 常 ， 促 使 CNS神 经 可 塑 性 改 变 ， 最 终 导 致 学 习 、 记 忆 、 行 为 等 认 知 功 能 障 碍 与 情 绪 反 应 异常 。 而 患 者 在 强 的 应 激 状 态 下 ， 会 导 致 海 马 内 Ca2+超 载 ， 从 而 引 起 应 激 状态 下 的 不 易 消 退 的 长 时 效 应 或 突 触 形 态 改 变 ， 进 而 导 致 创 伤 性 记 忆 的 障 碍 。 3.神 经 内 分 泌 功 能 紊 乱 下 丘

26、 脑 -垂 体 -肾 上 腺 (Hypothalamus-pituitary-adrental,HPA)轴 系 统 在 应 激 反 应 调 控 中 有 重 要 作 用 促 肾 上 腺 皮质 激 素 释 放 因 子 (corticotropin-releasingfactor,CRF)是 调 节 哺 乳 动 物 应激 所 致 内 分 泌 ， 自 分 泌 和 行 为 反 应 最 重 要 的 神 经 调 质 之 一 。 Bremner 等 通过 对 比 检 验 患 者 与 正 常 对 照 人 群 脑 脊 液 CRF 含 量 发 现 ， 前 者 明 显 高 于 后 者 ，提 示 PTSD 患 者 体

27、内 存 在 HPA 轴 神 经 内 分 泌 调 节 功 能 紊 乱 。 Yehuda(1998)发 现 ： PTSD 与 其 他 应 激 个 体 有 以 下 不 同 ： 皮 质 醇 的 低 水 平 (PTSD 的 患 者可 的 松 水 平 在 尿 液 和 唾 液 中 明 显 减 低 ) 糖 皮 质 激 素 受 体 的 敏 感 性 增 加 较强 的 负 反 馈 抑 制 下 丘 脑 -垂 体 轴 的 各 系 统 变 得 愈 来 愈 敏 感 。 另 外Yehuda(2003)又 发 现 PTSD 患 者 及 其 后 代 的 可 的 松 水 平 均 成 较 低 的 水 平 。 糖 皮 质 激 素 系

28、统 在 HPA 轴 调 控 中 亦 有 重 要 作 用 其 中 皮 质 醇 可 能 有 明 显 的抗 “应 激 ”效 应 Yehuda 等 研 究 表 明 ， PTSD 患 者 24h 尿 平 均 皮 质 醇 含 量 明 显减 少 血 浆 基 础 皮 质 醇 水 平 降 低 ， 淋 巴 细 胞 内 糖 皮 质 激 素 受 体 数 目 增 加 ， 地塞 米 松 抑 制 实 验 显 示 患 者 HPA 轴 负 反 馈 抑 制 作 用 增 强 ， 推 测 急 性 创 伤 应 激 后或 慢 性 应 激 状 态 时 持 续 低 皮 质 醇 反 应 和 HPA 轴 负 反 馈 抑 制 作 用 增 强 。

29、皮 质醇 低 水 平 可 延 长 中 枢 和 外 周 对 NE 的 利 用 这 又 可 能 影 响 对 事 件 的 记 忆 的 巩 固 。因 为 ， 动 物 试 验 表 明 在 低 皮 质 醇 水 平 基 础 上 交 感 神 经 活 动 可 促 进 学 习 能 力 ；如 果 这 一 过 程 发 生 于 PTSD 患 者 ， 则 对 创 伤 事 件 的 记 忆 加 强 巩 固 而 且 伴 有 强烈 的 主 观 创 伤 后 应 激 障 碍痛 苦 感 ； 这 种 痛 苦 可 改 变 人 的 心 理 活 动 (感 知 思 维 尤 其 对 危 险 相 关 的 感 觉 以及 处 理 威 胁 的 能 力 )

30、使 得 恢 复 延 缓 而 反 应 增 强 可 能 通 过 影 响 机 体 整 合 创 伤 经历 的 能 力 最 终 导 致 PTSD。 在 整 体 的 应 激 心 理 神 经 内 分 泌 反 应 中 ， 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 是 认 知 状 态 下一 个 客 观 变 化 指 标 ， 在 急 性 应 激 和 慢 性 应 激 状 态 下 ， 糖 皮 质 激 素 水 平 都 明 显提 高 。 海 马 内 比 其 他 脑 区 集 中 了 更 高 浓 度 的 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 受 体 ,即 类盐 皮 质 激 素 受 体 (MR)和 类 糖 皮 质 激 素 受 体 (MR)， 因

31、 此 也 是 对 应 激 过 程 特别 敏 感 的 一 个 脑 区 。 当 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 受 体 与 多 数 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 结 合 ， 类 糖 皮 质 激 素 受 体 和 极 少 数 结 合 而 当 机 体 处 于 应 激 反 应 的 状 态 下 肾 上 腺 糖皮 质 激 素 的 循 环 浓 度 提 高 ， 类 糖 皮 质 激 素 受 体 的 结 合 得 到 加 强 电 生 理 研 究发 现 ， 类 盐 皮 质 激 素 受 体 可 以 通 过 增 加 长 时 程 增 强 效 验 (LTP)而 增 加 海 马神 经 可 塑 性 而 类 糖 皮 质 激 素 受

32、体 对 LTP 起 相 反 作 用 。 因 此 长 时 期 应 激 引起 的 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 浓 度 持 续 释 放 ， 或 者 长 期 接 受 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 的 处理 能 导 致 海 马 容 量 减 少 海 马 CA3 区 树 突 萎 缩 ， 顶 突 触 结 构 发 生 改 变 大 量 锥 体细 胞 变 薄 和 脱 落 ， 还 发 现 齿 状 回 颗 粒 细 胞 的 发 生 受 到 抑 制 一 般 来 说 ， 依 赖 海马 的 认 知 功 能 失 调 的 量 和 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 的 急 性 影 响 之 间 呈 倒 U 型 关 系慢 性 应 激

33、 引 起 糖 皮 质 激 素 持 续 增 高 引 起 海 马 基 因 表 达 异 常 导 致 学 习 和 记 忆 的能 力 受 损 。 4.PTSD 的 神 经 解 剖 的 改 变 和 易 感 性 通 过 PET 研 究 显 示 PTSD 患 者 在 某些 区 域 脑 血 流 严 重 减 低 ， 包 括 眶 额 皮 质 前 扣 带 回 、 前 额 叶 正 中 皮 质(Brodmannsareas29)梭 状 回 /颞 叶 下 皮 质 而 在 后 扣 带 回 ， 左 皮 质 下 相 关 区域 及 运 动 皮 质 的 激 活 性 增 加 这 些 区 域 与 记 忆 环 路 有 关 。 PET 及

34、功 能 核 磁MRI 证 实 ， 杏 仁 核 和 前 旁 边 缘 区 对 创 伤 性 刺 激 的 反 应 性 增 强 ； 而 前 扣 带 回 和视 前 区 的 反 应 性 降 低 (这 些 区 域 与 恐 惧 反 应 有 关 )LeDoux(1998)发 现 ， 机 体的 恐 惧 反 应 与 杏 仁 核 有 关 杏 仁 核 将 学 习 得 到 的 感 觉 信 息 结 合 到 适 应 反 应(搏 斗 或 逃 跑 )中 去 ， 使 机 体 作 行 动 的 准 备 (如 心 输 出 量 从 胃 肠 道 转 向 肌 肉 应激 激 素 涌 进 血 流 以 提 供 能 量 )。 这 些 活 动 发 生 先

35、 于 脑 的 “思 维 ”部 分 (涉 及大 脑 皮 质 中 的 海 马 )对 威 胁 的 估 量 说 明 杏 仁 核 在 这 里 起 着 “拦 路 抢 劫 ”(hijacked)的 作 用 。 因 此 LeDoux(1998)提 出 杏 仁 核 是 躯 体 的 表 达 陈 述 部 位 ，它 对 任 何 与 创 伤 匹 配 的 远 隔 问 题 ， 不 需 要 经 过 大 脑 皮 质 察 觉 和 作 出 决 定 ， 就可 激 活 恐 惧 反 应 海 马 负 责 长 期 的 陈 述 记 忆 ， 并 将 新 的 记 忆 归 档(filingaway)。 海 马 与 杏 仁 核 有 联 系 ， 故 可

36、 以 对 其 进 行 控 制 但 有 两 个 问 题 要注 意 ： 从 杏 仁 核 到 海 马 的 是 快 速 度 通 道 而 返 回 的 另 一 条 通 道 提 示 海 马 对 杏仁 核 的 制 服 并 不 是 经 常 可 能 的 ； 同 样 额 叶 前 正 中 皮 质 (一 个 可 以 抑 制 杏 仁 核功 能 的 结 构 )的 减 少 加 强 了 杏 仁 核 的 表 达 ， 也 就 增 加 了 创 伤 记 忆 的 集 中 和 频发 。 PTSD 病 人 海 马 体 积 减 小 (Yehuda),可 以 解 释 患 者 的 陈 述 性 记 忆 的 缺 乏 。但 是 不 知 这 是 否 发

37、生 在 遭 遇 创 伤 以 前 ？ 但 就 是 PTSD 的 易 感 因 素 。 (LindaCarroll,2003.7)发 现 PTSD 患 者 的 前 扣 带 回 区(AnteriorCingulateCortex， ACC)明 显 小 于 正 常 人 群 ACC 在 脑 的 情 感 调 制过 程 中 起 到 帮 助 患 者 注 意 到 自 身 或 环 境 的 作 用 ， 而 PTSD 患 者 的 ACC 功 能 被削 弱 但 是 不 能 表 明 PTSD 遭 遇 创 伤 前 ACC 就 较 小 ， 但 是 一 旦 发 生 为PTSD， ACC 部 分 就 被 侵 袭 了 ， 这 可 以

38、 帮 助 我 们 了 解 PTSD 的 患 者 的 临 床 症 状另 外 脑 电 图 研 究 也 表 明 ： PTSD 患 者 波 减 少 而 波 增 加 , 兴 奋 增 加 超过 额 叶 正 中 皮 质 平 面 和 左 枕 部 的 区 域 II 兴 奋 增 加 表 现 在 额 叶 波 范 围超 过 额 叶 正 中 区 表 明 皮 质 的 过 度 兴 奋 延 长 觉 醒 时 间 额 叶 对 激 活 的 调 节 失 调 ，增 加 波 兴 奋 可 以 帮 助 解 释 海 马 体 积 的 改 变 说 明 PTSD 患 者 发 生 神 经 生 物学 的 改 变 。 另 外 研 究 表 明 ： 早 期

39、严 重 的 应 激 反 应 和 治 疗 处 理 不 当 可 以 产 生 一 连 串 的神 经 生 物 学 改 变 潜 在 的 影 响 持 续 的 脑 发 育 这 些 改 变 表 现 在 多 重 水 平 上 ， 神 经激 素 下 丘 脑 -垂 体 -肾 上 腺 (Hypothalamus-pituitary-adrental,HPA)轴 系统 的 结 构 和 功 能 ； 白 质 并 质 体 的 中 央 部 分 和 左 侧 新 大 脑 皮 质 ， 海 马 及 杏 仁体 发 育 变 得 稀 疏 减 低 了 额 枝 叶 的 电 激 惹 能 力 和 小 脑 蚓 部 的 兴 奋 能 力 。 由 于 眶额

40、回 的 稀 疏 ， 以 及 前 扣 带 回 的 稀 疏 ， 最 后 延 及 杏 仁 体 的 功 能 紊 乱 ， 既 在 一 定的 刺 激 阈 时 ， 额 叶 不 能 执 行 较 高 级 的 对 低 层 面 调 节 功 能 导 致 了 右 侧 杏 仁 体 的激 活 。 缺 乏 对 最 先 激 活 的 神 经 系 统 层 面 的 抑 制 维 持 了 高 反 应 (负 面 的 症 状 )也 就 减 少 了 灵 活 的 ， 更 自 动 的 调 节 功 能 (正 面 的 症 状 )另 外 眶 额 回 前 扣 带 回及 杏 仁 体 系 统 也 与 自 主 神 经 系 统 相 联 系 ， 上 述 系 统 的

41、 紊 乱 也 导 致 自 主 神 经 系统 的 功 能 紊 乱 它 将 在 一 段 长 时 间 内 显 示 一 对 非 相 关 联 的 事 物 的 自 动 控 制 模 式既 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 成 分 共 同 增 加 或 减 少 或 不 成 对 非 相 关 事 物 的 自 动 控制 模 式 ， 既 表 现 自 主 神 经 系 统 的 反 应 部 分 分 离 ： 一 部 分 改 变 缺 失 也 就 是 说 自主 神 经 系 统 太 容 易 被 一 种 自 动 平 衡 状 态 代 替 一 旦 代 替 ， 就 很 难 再 建 立 平 衡 ，既 对 从 心 理 应 激 所 表 现

42、的 迷 走 神 经 的 回 缩 和 恢 复 的 调 节 无 能 。 由 于 早 期 损 害导 致 神 经 生 物 学 改 变 ， 使 这 些 个 体 更 容 易 在 成 年 易 患 PTSD。 在 研 究 已 经 显 示 早 期 的 精 神 创 伤 可 以 使 个 体 发 生 神 经 生 物 学 改 变 从 而成 为 PTSD 的 易 感 者 ； 也 探 讨 了 精 神 应 激 过 于 强 烈 或 持 久 会 导 致 有 关 记 忆 环路 的 损 伤 和 调 节 中 枢 兴 奋 和 抑 制 过 程 中 的 神 经 递 质 的 表 达 改 变 ， 导 致 形 成PTSD 但 是 其 整 个 完

43、整 的 病 理 机 制 的 脑 图 谱 尚 未 完 全 清 楚 但 是 沿 着 精 神 应 激 记忆 印 痕 的 产 生 过 程 的 探 讨 ， 特 别 是 对 其 神 经 生 物 学 和 神 经 病 理 生 理 学 的 探 讨 ，也 许 可 以 最 终 揭 示 其 机 制 。 编 辑 本 段 形 成 和 发 展许 多 人 经 历 了 创 伤 性 和 应 激 性 事 件 后 ， 会 在 接 下 来 几 天 或 几 周 内 表 现 出一 些 PTSD 的 症 状 。 可 提 供 的 数 据 显 示 8%的 男 性 和 20%的 女 性 会 持 续 发 展PTSD， 大 约 有 30%的 这 些

44、个 体 会 表 现 出 持 续 整 个 后 半 生 的 慢 性 症 状 。 PTSD 通 常 在 创 伤 事 件 发 生 一 个 月 后 出 现 （ 在 这 之 前 的 被 称 为 急 性 应 激障 碍 ） ， 但 也 可 能 在 事 发 后 数 个 月 至 数 年 间 延 迟 发 作 (delay onset )。 引发 创 伤 的 事 件 包 括 战 争 、 暴 力 犯 罪 、 性 侵 害 、 严 重 交 通 意 外 、 自 然 灾 害 、技 术 性 灾 难 (technological disaster)、 难 民 、 长 期 监 禁 与 拷 问 等 ， 罹 患PTSD 多 为 直 接

45、或 接 触 创 伤 事 件 的 幸 存 者 (受 害 者 )、 目 击 者 与 救 援 者 。 症 状持 续 视 患 者 的 状 况 有 极 大 不 同 。 慢 性 PTSD 的 发 展 过 程 通 常 包 含 有 周 期 性 的 伴 随 症 状 缓 解 或 消 失 的 症 状加 剧 ， 虽 然 一 些 个 体 会 经 历 严 重 或 不 会 缓 解 的 症 状 。 一 些 年 纪 大 的 退 伍 军 人 ，报 告 有 持 续 一 生 的 慢 性 症 状 。 他 们 会 在 退 休 后 、 自 己 或 配 偶 有 身 体 疾 病 、 或关 于 他 们 军 事 服 役 的 提 醒 （ 如 关 于

46、 战 争 事 件 的 周 年 媒 体 广 播 或 聚 会 ） 时 ， 表现 出 十 分 显 著 的 症 状 恶 化 。 编 辑 本 段 患 病 率据 美 国 精 神 病 协 会 (American Psychiatry Association,APA)统 计 ,美国 PTSD 的 人 群 总 体 患 病 率 为 1 14 ， 平 均 为 8 ,个 体 终 生 患 病 危 险 性 达3 58 ,女 性 约 是 男 性 的 2 倍 。 德 国 研 究 结 果 为 人 群 总 体 患 病 危 险 性 仅 为1.3%,而 阿 尔 及 利 亚 研 究 结 果 显 示 高 达 37.4%,同 时 PTSD

47、 患 者 的 自 杀 危 险 性亦 高 于 普 通 人 群 ,高 达 19%。 一 般 说 来 ， 不 同 的 人 群 或 个 体 ， 不 同 应 激 事 件 所 致 PTSD 的 患 病 危 险 性亦 不 相 同 。 有 研 究 表 明 ， 交 通 事 故 后 ， 无 论 受 伤 与 否 ， 约 25 的 儿 童 会 患PTSD， 且 缺 乏 父 母 关 爱 的 青 少 年 受 伤 更 易 罹 患 本 病 。 幼 年 遭 受 躯 体 或 性 虐 待 ，10 55 的 患 者 成 年 后 患 PTSD， 5075 儿 童 PTSD 患 者 症 状 会 一 直 延 续 到成 年 。 青 少 年

48、罪 犯 中 ， PTSD 的 患 病 率 是 普 通 青 少 年 的 4 倍 ， 其 中 ， 女 性 是男 性 的 2 倍 。 Brimes 对 8 名 空 难 幸 存 者 研 究 发 现 ， 按 DSM- 诊 断 标 准 ， 创伤 后 一 周 有 4 名 患 急 性 应 激 障 碍 ,一 个 月 后 3 名 患 PTSD， 且 2 名 共 病 抑 郁障 碍 。 另 一 项 对 海 湾 战 争 的 3000 住 院 士 兵 研 究 发 现 ， 有 13 的 士 兵 患 有PTSD。 Goenjian 等 调 查 了 1988 年 美 国 斯 巴 达 克 地 区 地 震 后 的 582 名 受

49、灾者 ， 74 患 PTSD， 22 患 抑 郁 障 碍 。 Conlon 等 研 究 40 名 交 通 事 故 后 有 轻微 外 伤 的 住 院 患 者 ， 一 周 后 约 75 患 者 主 诉 有 强 烈 的 精 神 痛 苦 ， 3 个 月 后19 诊 断 为 PTSD， 时 点 患 病 率 为 9 ， 著 者 同 时 指 出 ， 交 通 事 故 后 患 者 地 早期 精 神 痛 苦 严 重 程 度 、 老 龄 、 外 伤 严 重 程 度 等 是 PTSD 患 病 的 主 要 影 响 因 素 。 编 辑 本 段 临 床 特 征PTSD 的 核 心 症 状 有 三 组 ， 即 ： 闯 入 性 症 状 、 回 避 症 状 和 激 惹 性 增 高 症 状 。但 是 ， 儿 童 与 成 人 的 临 床 表 现 不 完 全 相 同 ， 且 年 龄 愈 大 ， 重 现 创 伤 体 验 和 易激 惹 症 状 也 越 明 显 。 成 人 大 多 主 诉 与 创 伤 有 关 的 恶 梦 、 梦 魇 ； 儿 童 因 为 大 脑语 言 表 达 、 词 汇 等 功 能 发 育 尚 不 成 熟 的 限 制 常 常 描 述 不 清 恶 梦 的 内 容 ， 时 常从 恶 梦 中 惊